Ginkgo Biloba en Oculaire Perfusie bij Glaucoom

Ginkgo biloba-extract (GBE) is een botanisch supplement dat al lange tijd wordt bestudeerd vanwege zijn circulatoire en neuroprotectieve effecten. Bij glaucoom – met name normale-drukglaucoom (NTG) waarbij de intraoculaire druk niet verhoogd is – dragen vasculaire disregulatie en slechte perfusie van de oogzenuw vermoedelijk bij aan het verlies van retinale ganglioncellen. De flavonoïden en terpenoïden (bijv. ginkgoliden) van GBE kunnen de microcirculatie verbeteren, de plaatjesactiverende factor (PAF) remmen en de neurale gezondheid ondersteunen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit artikel bespreekt de werkingsmechanismen van GBE, bewijs voor de effecten op het gezichtsveld en de bloedstroom bij glaucoom, relevante gegevens uit studies naar cognitieve en cerebrovasculaire veroudering, en behandelt de veiligheid (bloedingsrisico, medicijninteracties). We schetsen ook optimale onderzoeksontwerpen om GBE te testen bij glaucoompatiënten.

Werkingsmechanismen

Microcirculatie en Vasodilatatie

Ginkgo's polyfenolische flavonoïden en terpenoïden verbeteren de circulatie in kleine vaten. In vitro en klinische studies tonen aan dat GBE de bloedreologie verbetert: het verhoogt de vervormbaarheid van erytrocyten, verlaagt fibrinogeen en vermindert de bloedviscositeit en elastische weerstand (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE bevordert ook endotheelafhankelijke vasodilatatie. GBE verhoogt bijvoorbeeld de afgifte van stikstofmonoxide (NO) en prostacycline, en kan de systemische vasculaire weerstand verlagen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bij gezonde oudere volwassenen verhoogde intraveneuze GBE de bloedstroom in de kransslagader en de stroomgemedieerde dilatatie van de brachiale slagader (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Verbeterde vasodilatatie en bloedvloeibaarheid in kleine vaten zouden de oculaire perfusiedruk en de retinale capillaire stroom kunnen verbeteren, die vaak verminderd zijn bij NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Antagonisme van de Plaatjesactiverende Factor (PAF)

Ginkgoliden (B, A, C, J) in GBE zijn potente PAF-receptorantagonisten. In vitro blokkeren ginkgoliden PAF-geïnduceerde plaatjesaggregatie (een stap in microtrombose) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Deze antitrombotische werking kan theoretisch de microvasculaire ischemie in de oogzenuw verminderen. Klinisch relevante effecten zijn echter onduidelijk: één laboratoriumstudie toonde aan dat 50% remming van de PAF-aggregatie van menselijke bloedplaatjes door ginkgolide B ongeveer 2,5 μg/mL vereiste (veel hoger dan de bloedspiegels die met standaarddoses worden bereikt) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Omdat PAF op zichzelf een zwakke plaatjesactivator is, blijft het onzeker of GBE de bloedingstijd significant verlengt of bloedingen veroorzaakt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kortom, ginkgo's PAF-antagonisme kan de microcirculatie verbeteren, maar lijkt de normale hemostase bij gebruikelijke doses niet dramatisch te verstoren (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuroprotectie en Antioxidante Effecten

GBE bevat flavonoïde glycosiden (quercetine, kaempferol enz.) met sterke antioxidante activiteit. Deze kunnen vrije radicalen vangen, mitochondriën stabiliseren en oxidatieve apoptose remmen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Experimentele studies tonen aan dat EGb761 (standaardextract) het mitochondriale membraanpotentiaal beschermt onder stress en de ATP-productie stimuleert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE vermindert ook laaggradige ontsteking: het onderdrukt induceerbaar stikstofmonoxide synthase en pro-inflammatoire cytokines in neuraal weefsel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dergelijke neuroprotectieve acties zouden plausibel de dood van retinale ganglioncellen (RGC) bij glaucoom kunnen vertragen. Dierlijke modellen suggereren inderdaad dat GBE glutamaat-excitotoxiciteit en oxidatieve schade aan neuronen tegengaat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Klinisch Bewijs bij Glaucoom

Gezichtsveldresultaten

Verschillende kleine studies hebben GBE getest bij NTG-patiënten om te zien of gezichtsvelden stabiliseren. Een prospectieve dubbelblinde crossover-studie bij 27 NTG-patiënten (40 mg GBE driemaal daags gedurende 4 weken) vond significante kortetermijnverbeteringen in gezichtsveldindices: zowel de gemiddelde deviatie (MD) als de patroon SD verbeterden na GBE versus baseline (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Er werden geen IOP- of systemische veranderingen waargenomen. Dit suggereert dat acute GBE in sommige gevallen tijdelijk de visuele functie kan verbeteren. In een langetermijn retrospectieve studie van 42 NTG-ogen die GBE kregen (80 mg tweemaal daags), vertraagde de snelheid van MD-verlies van -0,62 naar -0,38 dB/jaar over ~8–12 jaar follow-up (post- vs pre-GBE), een significante verbetering (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Het verlies van de Gezichtsveldindex (VFI) halveerde ook. Deze gegevens impliceren dat GBE de glaucoomprogressie vertraagde, vooral in superieure velden (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Daarentegen vinden grotere overzichten geen duidelijk voordeel op gezichtsveldmetrieken. Een systematische review uit 2025 van 8 onderzoeken (428 proefpersonen) concludeerde dat GBE de IOP, MD of CPSD niet significant veranderde in vergelijking met controles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sommige opgenomen onderzoeken rapporteerden geen verbetering van het gezichtsveld (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In meta-analyse bleef de topische IOP onaangetast en waren de gezichtsveldparameters statistisch onveranderd (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hoewel individuele studies dus wijzen op nut, is het algehele bewijs onvoldoende. Het is opmerkelijk dat studies vaak een korte follow-up hebben (mediaan ~4 maanden) en gemengde populaties, wat de kracht om veldveranderingen te detecteren beperkt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Oculaire Bloedstroom

De reologische en vaatverwijdende effecten van GBE zijn gedocumenteerd bij glaucoompatiënten. Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie bij 30 NTG-ogen vond dat 4 weken lang 80 mg GBE tweemaal daags de peripapillaire bloedstroom verhoogde. De gemiddelde stroom, volume en snelheid vertoonden allemaal een opwaartse trend in behandelde ogen; statistisch significante toenames traden op in de bloedstroom in meerdere sectoren (vooral superieur nasaal en temporale randen) en de stroomsnelheid in inferieure en superieure temporale randen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De auteurs concludeerden dat GBE “een gunstig effect lijkt te hebben op de oculaire bloedstroom bij NTG-patiënten” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andere studies bij gezonde proefpersonen melden ook verbeteringen in oculaire perfusie: korte kuren GBE verhoogden de einddiastolische snelheid in de oogslagader en verhoogden de capillaire dichtheid op OCT-angiografie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In één Koreaanse studie verhoogde 120 mg GBE dagelijks gedurende 4 weken de retinale microcirculatoire stroom en snelheid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Systematische reviews merken op dat GBE de bloedstroom versterkt door NO-gemedieerde vasodilatatie en verminderde vasospasmen, waardoor ischemische stress op RGC's potentieel wordt verlicht (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE verhoogt bijvoorbeeld NO-niveaus (leidend tot histamine/bradykinine-afgifte) en onderdrukt renine-angiotensine vasoconstrictie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Meerdere kleine onderzoeken, samengevat door Prinz et al. (2025), rapporteren significante toenames in dopplerstroom en capillaire perfusie na GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Theoretisch zou een betere bloedtoevoer naar de oogzenuwkop kunnen beschermen tegen glaucomateuze schade. Deze studies zijn echter meestal van korte duur en het blijft onzeker of de verbeteringen in de oculaire bloedstroom zich vertalen in langdurig behoud van het gezichtsveld.

Nul en Gemengde Bevindingen

Niet alle studies vinden biochemische veranderingen. De meta-analyse van 2025 vond geen significant IOP- of gezichtsveldvoordeel van GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Op dezelfde manier zagen sommige retrospectieve rapporten (bijv. Park et al.) stabiele of minimale gezichtsveldveranderingen met GBE-supplementatie. Prinz et al. (2025) merken op dat heterogeniteit in glaucoomsubtype en follow-up waarschijnlijk de schijnbare effecten heeft afgezwakt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zij merken op dat zelfs waar de oculaire bloedstroom toenam, de MD van het gezichtsveld in veel studies niet verbeterde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samenvattend bestaan positieve case-series naast studies die geen significante VF-verandering laten zien (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ginkgo bij Veroudering, Beroerte en Cognitie

GBE is uitgebreid bestudeerd voor cognitieve en cerebrovasculaire gezondheid. In studies naar veroudering en dementie verbeterde gestandaardiseerde GBE (EGb 761) vaak geheugen en cognitie in vergelijking met placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Langetermijnstudies bij Alzheimer en milde cognitieve stoornissen vonden bescheiden verbeteringen in geheugentests en algemeen functioneren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Een pilot-RCT uit 2023 bij 201 beroerteslachtoffers (240 mg/dag gedurende 6 maanden) toonde beter cognitief herstel (MoCA-scorewinst ~2,9 versus 1,3 punten, p<0,005) met GBE dan met controle (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE verbeterde ook de verbale herinnering en verwerkingssnelheid in die studie. Klinisch zijn de verbeteringen van GBE in cerebrale bloedstroom en executieve functie gedocumenteerd (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cardiovasculair gezien lijkt GBE vasculaire plaques te stabiliseren en metabolische markers bij oudere patiënten te verbeteren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Het verlaagt zelfs bescheiden de bloeddruk bij hypertensie (via vasodilatatie). Over het algemeen wordt aangenomen dat GBE gericht is op leeftijdsgerelateerde vasculaire en neurodegeneratieve processen. Deze bevindingen verlenen plausibiliteit aan een levensduuraspect bij glaucoom: verbeterde cerebrovasculaire gezondheid kan parallel lopen met voordelen voor de oogzenuw. Het is echter belangrijk te benadrukken dat GBE-studies bij neurodegeneratie gemengde resultaten hebben opgeleverd en vaak hogere doses gebruiken (bijv. 240–480 mg/dag) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Veiligheid en Bloedingsrisico

Ginkgo wordt over het algemeen goed verdragen, maar bloedingsrisico's rechtvaardigen voorzichtigheid. Theoretisch kunnen PAF-antagonisme en plaatjeseffecten het risico op bloedingen verhogen. In de praktijk zijn klinische gegevens gemengd. Een grote VA-database studie vond dat patiënten die warfarine gebruikten en ook ginkgo innamen, een significant hoger bloedingsrisico hadden (hazard ratio ≈1,38, p<0,001) vergeleken met warfarine alleen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Op dezelfde manier toonde een recente PLOS One-analyse (n≈2700) aan dat gelijktijdig GBE-gebruik geassocieerd was met een relatieve toename van 8% in bloedingssymptomen (OR~1,08, p<0,001), vooral in combinatie met antiplaatjesmiddelen of NSAID's (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze interacties waren opmerkelijk met aspirine, clopidogrel, celecoxib en andere middelen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Meta-analyses van stollingsparameters rapporteren echter geen duidelijke verandering in bloedingstijden of stollingsfactoren door GBE alleen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sommige experts merken op dat typische GBE-doses waarschijnlijk geen significante invloed hebben op stollingsonderzoeken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toch koppelen sporadische casusrapporten GBE aan ernstige bloedingen (waaronder intracerebrale bloedingen) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gezien deze signalen moet GBE voorzichtig worden gebruikt bij patiënten die anticoagulantia (warfarine, DOAC's) of antiplaatjesmiddelen gebruiken, en in combinatie met NSAID's. Artsen adviseren vaak om GBE 1-2 dagen voor een operatie te stoppen om bloedingsrisico te vermijden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Afgezien van bloedingen heeft GBE weinig ernstige bijwerkingen. Milde bijwerkingen kunnen maag-darmklachten, hoofdpijn of hartkloppingen zijn. Omdat GBE het metabolisme van bepaalde medicijnen kan induceren (via CYP-enzymen) en de plaatjesfunctie kan beïnvloeden, moeten potentiële medicijninteracties in overweging worden genomen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samenvattend, hoewel het klinische veiligheidsprofiel van GBE over het algemeen gunstig is, moeten risicopatiënten (coagulopathie, gebruik van anticoagulantia) nauwlettend worden gecontroleerd.

Ontwerp van Klinische Trials bij Glaucoom

Toekomstige studies moeten rigoureus maar haalbaar zijn. We bevelen gerandomiseerde, placebogecontroleerde parallelle studies aan bij NTG-patiënten (die het meest zouden profiteren van vasculaire therapieën). Belangrijke elementen zijn:
- Lange duur (bijv. ≥2 jaar) om veranderingen in de gezichtsveldslope vast te leggen.
- Adequate steekproefgrootte met voldoende power voor perimetrie-eindpunten (gemiddelde deviatie, gezichtsveldindex) en neuroretinale metingen.
- Stabiele IOP-management in beide armen om GBE-effecten te isoleren.
- Gebruik van gestandaardiseerde GBE (bijv. EGb 761) in een consistente dosis (waarschijnlijk ≥120–240 mg/dag, gebaseerd op cognitieve studies).
- Eindpunten: Primaire uitkomsten moeten gezichtsveldprogressie (MD-slope, percentage ogen met >3 dB verlies) en/of OCT-metingen van zenuwvezeldikte omvatten. Secundaire uitkomsten kunnen oculaire bloedstroom (met behulp van laser Doppler of nieuwere OCT-angiografie), contrastgevoeligheid of kleurenzichttests, en kwaliteit van leven-schalen zijn. Het registreren van cognitieve of vasculaire gebeurtenissen (bijv. TIA/beroerte) kan inzichten bieden in de levensduur.
- Stratificatie naar risicofactoren (bijv. baseline perfusiedruk, aanwezigheid van migraine/PVD) zou subgroepen kunnen identificeren die het meest profiteren.
- Een inloop- of crossover-design kan worden gebruikt voor vroegfase stroomstudies (zoals in Park 2011) om biomarker-veranderingen te bevestigen voordat wordt overgegaan op grote uitkomststudies.

Het gebruik van objectieve bloedstroombeeldvorming (Doppler, OCT-A) als een vroeg farmacodynamisch eindpunt kan helpen bij het vaststellen van proof-of-mechanism. Studies moeten vooraf veiligheidsmonitoring specificeren, met name bloedingsparameters en INR indien warfarine wordt gebruikt. Tot slot zijn blindering en placebocontroles essentieel gezien de subjectieve aard van sommige visuele functietests. Met een zorgvuldig ontwerp zou een definitieve studie kunnen uitwijzen of GBE een extra voordeel biedt bij NTG naast de standaard glaucoomtherapie.

Conclusie

Ginkgo biloba-extract heeft een plausibele biologische rationale voor gebruik bij glaucoom: het kan de microvasculaire bloedstroom verbeteren, stollingsfactoren moduleren en neuronen beschermen tegen oxidatieve stress (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kleine studies rapporteren betere oculaire perfusie en zelfs vertraagd gezichtsveldverlies bij NTG met GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Systematische analyses vinden echter geen solide bewijs voor gezichtsveldvoordeel of IOP-verlaging (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), en sommige patiënten zien helemaal geen verandering. De divergentie weerspiegelt waarschijnlijk studielimieten (korte follow-up, kleine cohorten) in plaats van de afwezigheid van effect.

In het ouder wordende brein heeft GBE bescheiden cognitieve en cerebrovasculaire voordelen laten zien (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Als vergelijkbare beschermende mechanismen werken in de oogzenuw, zou langdurig GBE kunnen helpen het zicht te behouden. Toch blijft veiligheid een zorg: de antiplaatjesactiviteit van GBE kan het bloedingsrisico vergroten, vooral met anticoagulantia of antitrombotica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Praktijkbeoefenaars moeten deze factoren afwegen. Voor glaucoompatiënten die geïnteresseerd zijn in GBE, is een discussie over potentiële (hoewel onbewezen) vasculaire voordelen versus bloedingsrisico gerechtvaardigd. Uiteindelijk zijn goed ontworpen klinische studies nodig. Ideale studies zullen NTG-patiënten insluiten die stabiele IOP-therapie krijgen, objectieve perfusie- en functie-eindpunten gebruiken en lang genoeg duren om gezichtsveldprogressie te volgen. Alleen dan kunnen we bepalen of Ginkgo biloba een veilig en effectief supplement is voor oculaire perfusie en behoud van het gezichtsveld bij glaucoom.