Ginkgo Biloba a oční perfuze u glaukomu

Extrakt z Ginkgo biloba (GBE) je rostlinný doplněk dlouhodobě studovaný pro své oběhové a neuroprotektivní účinky. U glaukomu – zejména u glaukomu s normálním tlakem (NTG), kde nitrooční tlak není zvýšený – se předpokládá, že vaskulární dysregulace a špatná perfuze zrakového nervu přispívají ke ztrátě gangliových buněk sítnice. Flavonoidy a terpenoidy GBE (např. ginkgolidy) mohou zlepšovat mikrocirkulaci, inhibovat destičky aktivující faktor (PAF) a podporovat zdraví neuronů (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tento článek přezkoumává mechanismy účinku GBE, důkazy o vlivu na zorné pole a průtok krve u glaukomu, relevantní údaje ze studií kognitivního a cerebrovaskulárního stárnutí a zabývá se bezpečností (riziko krvácení, lékové interakce). Rovněž nastiňujeme optimální návrhy studií pro testování GBE u pacientů s glaukomem.

Mechanismy účinku

Mikrocirkulace a vazodilatace

Polyfenolické flavonoidy a terpenoidy z Ginkga zlepšují oběh v malých cévách. Studie in vitro a klinické studie ukazují, že GBE zlepšuje reologii krve: zvyšuje deformovatelnost erytrocytů, snižuje fibrinogen a snižuje viskozitu a elastickou rezistenci krve (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE také podporuje vazodilataci závislou na endotelu. Například GBE zvyšuje uvolňování oxidu dusnatého (NO) a prostacyklinu a může snižovat systémovou vaskulární rezistenci (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U zdravých starších dospělých zvýšila intravenózní GBE průtok krve koronárními tepnami a dilataci tepny brachiální zprostředkovanou průtokem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zlepšená vazodilatace a fluidita krve v malých cévách by mohla zvýšit oční perfuzní tlak a retinální kapilární průtok, které jsou často sníženy u NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Antagonismus destičky aktivujícího faktoru (PAF)

Ginkgolidy (B, A, C, J) v GBE jsou silnými antagonisty PAF receptorů. In vitro ginkgolidy blokují PAF-indukovanou agregaci destiček (krok v mikrotrombóze) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tento antitrombotický účinek může teoreticky snižovat mikrovaskulární ischemii v zrakovém nervu. Klinicky relevantní účinky jsou však nejasné: jedna laboratorní studie zjistila, že 50% inhibice PAF agregace lidských destiček ginkgolidem B vyžadovala ~2,5 μg/mL (mnohem více než krevní hladiny dosažené standardními dávkami) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Protože samotný PAF je slabý aktivátor destiček, zůstává nejisté, zda GBE významně prodlužuje dobu krvácení nebo způsobuje krvácení (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stručně řečeno, PAF antagonismus ginkga může zlepšit mikrocirkulaci, ale nezdá se, že by dramaticky narušoval normální hemostázu při obvyklých dávkách (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuroprotektivní a antioxidační účinky

GBE obsahuje flavonoidní glykosidy (quercetin, kaempferol atd.) se silnou antioxidační aktivitou. Tyto látky mohou vychytávat volné radikály, stabilizovat mitochondrie a inhibovat oxidační apoptózu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Experimentální studie ukazují, že EGb761 (standardní extrakt) chrání mitochondriální membránový potenciál pod stresem a zvyšuje tvorbu ATP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE také snižuje mírnou zánětlivou reakci: potlačuje indukovatelnou syntázu oxidu dusnatého a prozánětlivé cytokiny v nervových tkáních (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto neuroprotektivní účinky by mohly zpomalit smrt gangliových buněk sítnice (RGC) u glaukomu. Zvířecí modely skutečně naznačují, že GBE působí proti glutamátové excitotoxicitě a oxidačnímu poškození neuronů (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Klinické důkazy u glaukomu

Výsledky zorného pole

Několik malých studií testovalo GBE u pacientů s NTG, aby zjistilo, zda se zorná pole stabilizují. Prospektivní dvojitě zaslepená zkřížená studie s 27 pacienty s NTG (40 mg GBE třikrát denně po dobu 4 týdnů) zjistila významné krátkodobé zlepšení indexů zorného pole: průměrná odchylka (MD) i směrodatná odchylka vzoru se zlepšily po GBE ve srovnání s výchozí hodnotou (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nebyly pozorovány žádné změny nitroočního tlaku ani systémové změny. To naznačuje, že akutní GBE může v některých případech přechodně zlepšit zrakovou funkci. V dlouhodobé retrospektivní studii 42 očí s NTG užívajících GBE (80 mg dvakrát denně) se rychlost ztráty MD zpomalila z -0,62 na -0,38 dB/rok během ~8–12 let sledování (po GBE vs. před GBE), což představuje významné zlepšení (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ztráta indexu zorného pole (VFI) se také snížila na polovinu. Tyto údaje naznačují, že GBE zpomalilo progresi glaukomu, zejména v horních zorných polích (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Naproti tomu větší přehledy neshledávají žádný jasný přínos pro metrické parametry zorného pole. Systematický přehled z roku 2025 zahrnující 8 studií (428 subjektů) dospěl k závěru, že GBE významně nezměnilo nitrooční tlak, MD ani CPSD ve srovnání s kontrolami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Některé zahrnuté studie neuváděly žádné zlepšení zorného pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V metaanalýze nebyl lokální nitrooční tlak ovlivněn a parametry zorného pole byly statisticky nezměněny (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I když jednotlivé studie naznačují užitečnost, celkové důkazy jsou tedy neprůkazné. Je pozoruhodné, že studie mají často krátkou dobu sledování (medián ~4 měsíce) a smíšené populace, což omezuje sílu detekce změn zorného pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Oční průtok krve

Reologické a vazodilatační účinky GBE byly zdokumentovány u pacientů s glaukomem. Randomizovaná placebem kontrolovaná studie s 30 očima s NTG zjistila, že 4 týdny užívání 80 mg GBE dvakrát denně zvýšily peripapilární průtok krve. Průměrný průtok, objem a rychlost se ve všech léčených očích zvyšovaly; statisticky významné zvýšení nastalo v průtoku krve v mnoha sektorech (zejména v horních nazálních a temporálních okrajích) a v rychlosti průtoku v dolních a horních temporálních okrajích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoři dospěli k závěru, že GBE „se zdá mít žádoucí účinek na oční průtok krve u pacientů s NTG“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jiné studie u zdravých subjektů rovněž uvádějí zlepšení oční perfuze: krátkodobé kúry GBE zvýšily diastolickou rychlost v oční tepně a zvýšily kapilární hustotu na OCT-angiografii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V jedné korejské studii 120 mg GBE denně po dobu 4 týdnů zvýšilo retinální mikrocirkulační průtok a rychlost (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Systematické přehledy uvádějí, že GBE zvyšuje průtok krve vazodilatací zprostředkovanou NO a snížením vazospasmu, což potenciálně zmírňuje ischemický stres na RGC (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například GBE zvyšuje hladiny NO (vedoucí k uvolňování histaminu/bradykininu) a potlačuje renin-angiotenzinovou vazokonstrikci (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Více malých studií shrnutých Prinzem et al. (2025) uvádí významné zvýšení dopplerovského průtoku a kapilární perfuze po GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teoreticky by lepší zásobování zrakového nervu krví mohlo chránit před glaukomatózním poškozením. Tyto studie však bývají krátkodobé a zůstává nejisté, zda se zlepšení očního průtoku projeví v dlouhodobém zachování zorného pole.

Negativní a smíšené nálezy

Ne všechny studie nacházejí biochemické změny. Metaanalýza z roku 2025 zjistila, že GBE nepřináší žádný významný přínos pro nitrooční tlak ani zorné pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně některé retrospektivní zprávy (např. Park et al.) pozorovaly stabilní nebo minimální změny zorného pole při suplementaci GBE. Prinz et al. (2025) poznamenávají, že heterogenita v podtypu glaukomu a sledování pravděpodobně tlumila zjevné účinky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Poznamenávají, že i tam, kde se oční průtok krve zvýšil, se průměrná odchylka zorného pole v mnoha studiích nezlepšila (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Shrnutím je, že pozitivní kazuistiky koexistují se studiemi ukazujícími žádnou významnou změnu zorného pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ginkgo při stárnutí, cévní mozkové příhodě a kognici

GBE byl široce studován pro kognitivní a cerebrovaskulární zdraví. Ve studiích stárnutí a demence standardizovaný GBE (EGb 761) často zlepšoval paměť a kognici ve srovnání s placebem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dlouhodobé studie u Alzheimerovy choroby a mírného kognitivního poškození zjistily mírné zlepšení v paměťových testech a celkovém fungování (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pilotní RCT z roku 2023 u 201 přeživších cévní mozkové příhody (240 mg/den po dobu 6 měsíců) prokázala lepší kognitivní zotavení (nárůst skóre MoCA ~2,9 vs 1,3 bodu, p<0,005) s GBE oproti kontrolní skupině (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE v této studii také zlepšil verbální vybavování a rychlost zpracování informací. Klinicky byly zdokumentovány zlepšení GBE v cerebrálním průtoku krve a exekutivních funkcích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kardiovaskulárně se zdá, že GBE stabilizuje vaskulární plaky a zlepšuje metabolické markery u starších pacientů (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dokonce mírně snižuje krevní tlak u hypertenze (prostřednictvím vazodilatace). Celkově se předpokládá, že GBE cílí na vaskulární a neurodegenerativní procesy související s věkem. Tyto nálezy dodávají věrohodnost úhlu dlouhověkosti u glaukomu: zlepšené cerebrovaskulární zdraví může jít ruku v ruce s přínosy pro zrakový nerv. Je však důležité zdůraznit, že studie GBE u neurodegenerace měly smíšené výsledky a často používaly vyšší dávky (např. 240–480 mg/den) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bezpečnost a riziko krvácení

Ginkgo je obecně dobře snášeno, ale obavy z krvácení si zaslouží opatrnost. Teoreticky by antagonismus PAF a účinky na destičky mohly zvýšit riziko krvácení. V praxi jsou klinické údaje smíšené. Velká studie z databáze VA zjistila, že pacienti užívající warfarin, kteří zároveň užívali ginkgo, měli významně vyšší riziko krvácení (poměr rizika ≈1,38, p<0,001) ve srovnání s užíváním samotného warfarinu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně nedávná analýza PLOS One (n≈2700) ukázala, že souběžné užívání GBE bylo spojeno s 8% relativním zvýšením symptomů krvácení (OR~1,08, p<0,001), zejména v kombinaci s antiagregancii nebo NSAID léky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto interakce byly patrné u aspirinu, klopidogrelu, celekoxibu a dalších (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Metaanalýzy koagulačních parametrů však neuvádějí žádnou jasnou změnu v dobách krvácení nebo koagulačních faktorech samotného GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Někteří odborníci poznamenávají, že typické dávky GBE pravděpodobně významně neovlivní koagulační testy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Přesto sporadické kazuistiky spojují GBE s vážnými krvácivými událostmi (včetně intracerebrálního krvácení) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vzhledem k těmto signálům by měl být GBE používán opatrně u pacientů užívajících antikoagulancia (warfarin, DOAC) nebo antiagregancia a také NSAID. Lékaři často doporučují vysadit GBE 1–2 dny před operací, aby se předešlo riziku krvácení (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kromě krvácení má GBE málo závažných vedlejších účinků. Mezi mírné nežádoucí účinky může patřit zažívací potíže, bolesti hlavy nebo palpitace. Protože GBE může indukovat metabolismus některých léků (prostřednictvím enzymů CYP) a měnit funkci destiček, je třeba zvážit potenciální lékové interakce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stručně řečeno, zatímco klinický bezpečnostní profil GBE je obecně příznivý, pacienti s vysokým rizikem (koagulopatie, užívání antikoagulancií) by měli být pečlivě sledováni.

Návrh klinických studií u glaukomu

Budoucí studie by měly být přísné, ale proveditelné. Doporučujeme randomizované, placebem kontrolované paralelní studie u pacientů s NTG (kteří by měli mít největší prospěch z vaskulárních terapií). Klíčové prvky zahrnují:
- Dlouhá doba trvání (např. ≥2 roky) pro zachycení změn sklonu zorného pole.
- Adekvátní velikost vzorku s dostatečnou statistickou silou pro perimetrické cílové parametry (průměrná odchylka, index zorného pole) a neuroretinální měření.
- Stabilní řízení nitroočního tlaku v obou ramenech k izolaci účinků GBE.
- Použití standardizovaného GBE (např. EGb 761) v konzistentní dávce (pravděpodobně ≥120–240 mg/den, na základě kognitivních studií).
- Konečné body: Primárními výsledky by měla být progrese zorného pole (sklon MD, podíl očí se ztrátou >3 dB) a/nebo měření tloušťky nervových vláken pomocí OCT. Sekundárními výsledky by mohl být oční průtok krve (pomocí laserového doppleru nebo novější OCT-angiografie), testy kontrastní citlivosti nebo barevného vidění a škály kvality života. Zaznamenávání jakýchkoli kognitivních nebo vaskulárních příhod (např. TIA/cévní mozková příhoda) může poskytnout poznatky o dlouhověkosti.
- Stratifikace podle rizikových faktorů (např. výchozí perfuzní tlak, přítomnost migrény/PVD) by mohla identifikovat podskupiny, které mají největší prospěch.
- Pro studie časné fáze průtoku (jako v Parku 2011) by mohl být použit run-in nebo zkřížený design k potvrzení změn biomarkerů před zahájením velkých studií výsledků.

Použití objektivního zobrazení průtoku krve (Doppler, OCT-A) jako časného farmakodynamického konečného bodu může pomoci prokázat mechanismus účinku. Studie by měly předem specifikovat monitorování bezpečnosti, zejména parametry krvácení a INR, pokud se užívá warfarin. A konečně, zaslepení a placebové kontroly jsou nezbytné vzhledem k subjektivní povaze některých testů zrakové funkce. S pečlivým designem by definitivní studie mohla vyřešit, zda GBE přináší další přínos u NTG nad rámec standardní terapie glaukomu.

Závěr

Extrakt z Ginkgo biloba má přesvědčivý biologický základ pro použití u glaukomu: může zlepšovat mikrovaskulární průtok krve, modulovat koagulační faktory a chránit neurony před oxidačním stresem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Malé studie uvádějí lepší oční perfuzi a dokonce zpomalení ztráty zorného pole u NTG s GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Systematické analýzy však nenacházejí žádné pevné důkazy o přínosu pro zorné pole nebo snížení nitroočního tlaku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a někteří pacienti nezaznamenávají žádnou změnu. Rozdíly pravděpodobně odrážejí omezení studií (krátké sledování, malé kohorty) spíše než absenci účinku.

Ve stárnoucím mozku prokázalo GBE mírné kognitivní a cerebrovaskulární přínosy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pokud podobné ochranné mechanismy fungují i u zrakového nervu, dlouhodobé užívání GBE by mohlo pomoci zachovat zrak. Bezpečnost však zůstává problémem: antiagregační aktivita GBE může zvýšit riziko krvácení, zejména s antikoagulancii nebo antitrombotiky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Lékaři by měli tyto faktory zvážit. U pacientů s glaukomem, kteří se zajímají o GBE, je na místě diskuse o potenciálních (i když neprokázaných) vaskulárních přínosech versus riziku krvácení. V konečném důsledku jsou zapotřebí dobře navržené klinické studie. Ideální studie budou zahrnovat pacienty s NTG na stabilní terapii nitroočního tlaku, používat objektivní perfuzní a funkční koncové body a budou probíhat dostatečně dlouho, aby sledovaly progresi zorného pole. Teprve pak můžeme určit, zda je Ginkgo biloba bezpečným a účinným doplňkem pro oční perfuzi a zachování zorného pole u glaukomu.