Ginkgo Biloba et perfusion oculaire dans le glaucome

L'extrait de Ginkgo biloba (EGB) est un supplément botanique étudié depuis longtemps pour ses effets circulatoires et neuroprotecteurs. Dans le glaucome – en particulier le glaucome à pression normale (GPN) où la pression intraoculaire n'est pas élevée – la dysrégulation vasculaire et une mauvaise perfusion du nerf optique sont considérées comme des facteurs contribuant à la perte des cellules ganglionnaires rétiniennes. Les flavonoïdes et les terpénoïdes (par exemple, les ginkgolides) de l'EGB peuvent améliorer la microcirculation, inhiber le facteur d'activation plaquettaire (PAF) et soutenir la santé neuronale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cet article examine les mécanismes d'action de l'EGB, les preuves de ses effets sur le champ visuel et le flux sanguin dans le glaucome, les données pertinentes issues d'études sur le vieillissement cognitif et cérébrovasculaire, et aborde la sécurité (risque de saignement, interactions médicamenteuses). Nous décrivons également des conceptions d'essais optimales pour tester l'EGB chez les patients atteints de glaucome.

Mécanismes d'action

Microcirculation et vasodilatation

Les flavonoïdes polyphénoliques et les terpénoïdes du Ginkgo améliorent la circulation des petits vaisseaux. Des études in vitro et cliniques montrent que l'EGB améliore la rhéologie sanguine : il augmente la déformabilité des érythrocytes, abaisse le fibrinogène et réduit la viscosité sanguine et la résistance élastique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). L'EGB favorise également la vasodilatation dépendante de l'endothélium. Par exemple, l'EGB augmente la libération d'oxyde nitrique (NO) et de prostacycline, et peut réduire la résistance vasculaire systémique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Chez des adultes âgés en bonne santé, l'EGB intraveineux a augmenté le flux sanguin de l'artère coronaire et la dilatation à médiation de flux de l'artère brachiale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). L'amélioration de la vasodilatation et de la fluidité sanguine dans les petits vaisseaux pourrait augmenter la pression de perfusion oculaire et le flux capillaire rétinien, qui sont souvent réduits dans le GPN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Antagonisme du facteur d'activation plaquettaire (PAF)

Les ginkgolides (B, A, C, J) présents dans l'EGB sont de puissants antagonistes des récepteurs PAF. In vitro, les ginkgolides bloquent l'agrégation plaquettaire induite par le PAF (une étape de la microthrombose) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Cette action anti-thrombotique peut théoriquement réduire l'ischémie microvasculaire dans le nerf optique. Cependant, les effets cliniquement pertinents ne sont pas clairs : une étude en laboratoire a montré qu'une inhibition de 50 % de l'agrégation plaquettaire humaine par le PAF par le ginkgolide B nécessitait ~2,5 μg/mL (beaucoup plus élevé que les niveaux sanguins atteints avec les doses standard) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Parce que le PAF en soi est un faible activateur plaquettaire, il reste incertain si l'EGB prolonge de manière significative le temps de saignement ou provoque une hémorragie (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En bref, l'antagonisme du PAF par le ginkgo peut améliorer la microcirculation, mais ne semble pas perturber de manière significative l'hémostase normale aux doses habituelles (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuroprotection et effets antioxydants

L'EGB contient des glycosides flavonoïdes (quercétine, kaempférol, etc.) ayant une forte activité antioxydante. Ceux-ci peuvent piéger les radicaux libres, stabiliser les mitochondries et inhiber l'apoptose oxydative (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Des études expérimentales montrent que l'EGb761 (extrait standard) protège le potentiel de membrane mitochondriale sous stress et stimule la production d'ATP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). L'EGB réduit également l'inflammation de bas grade : il supprime la synthase de l'oxyde nitrique inductible et les cytokines pro-inflammatoires dans les tissus nerveux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De telles actions neuroprotectrices pourraient vraisemblablement ralentir la mort des cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR) dans le glaucome. En effet, des modèles animaux suggèrent que l'EGB contrecarre l'excitotoxicité du glutamate et les lésions oxydatives des neurones (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Preuves cliniques dans le glaucome

Résultats du champ visuel

Plusieurs petites études ont testé l'EGB chez des patients atteints de GPN pour voir si les champs visuels se stabilisent. Un essai crossover prospectif en double aveugle sur 27 patients atteints de GPN (40 mg d'EGB trois fois par jour pendant 4 semaines) a révélé des améliorations significatives à court terme des indices de champ visuel : la déviation moyenne (MD) et l'écart-type de pattern se sont tous deux améliorés après l'EGB par rapport à la ligne de base (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Aucun changement de PIO ou systémique n'a été observé. Cela suggère que l'EGB aigu peut améliorer transitoirement la fonction visuelle dans certains cas. Dans une étude rétrospective à long terme portant sur 42 yeux atteints de GPN sous EGB (80 mg deux fois par jour), le taux de perte de MD a ralenti de -0,62 à -0,38 dB/an sur environ 8 à 12 ans de suivi (post-EGB vs pré-EGB), une amélioration significative (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). La perte de l'Indice de Champ Visuel (VFI) a également été divisée par deux. Ces données impliquent que l'EGB a ralenti la progression du glaucome, en particulier dans les champs supérieurs (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

En revanche, des revues plus larges ne trouvent aucun bénéfice clair sur les métriques de champ. Une revue systématique de 2025 de 8 essais (428 sujets) a conclu que l'EGB n'a pas significativement modifié la PIO, la MD ou le CPSD par rapport aux contrôles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Certains essais inclus n'ont rapporté aucune amélioration du CV (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En méta-analyse, la PIO topique n'a pas été affectée et les paramètres de champ sont restés statistiquement inchangés (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ainsi, bien que des études individuelles suggèrent une utilité, les preuves globales sont peu concluantes. Il est à noter que les essais ont souvent un suivi court (médiane ~4 mois) et des populations mixtes, ce qui limite la puissance pour détecter les changements de champ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Flux sanguin oculaire

Les effets rhéologiques et vasodilatateurs de l'EGB ont été documentés chez les patients atteints de glaucome. Un essai randomisé contrôlé par placebo sur 30 yeux atteints de GPN a révélé que 4 semaines de 80 mg d'EGB deux fois par jour augmentaient le flux sanguin péripapillaire. Le flux moyen, le volume et la vitesse ont tous eu tendance à augmenter dans les yeux traités ; des augmentations statistiquement significatives ont été observées dans le flux sanguin dans plusieurs secteurs (en particulier les bords nasaux et temporaux supérieurs) et la vitesse du flux dans les bords temporaux inférieurs et supérieurs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les auteurs ont conclu que l'EGB « semble avoir un effet souhaitable sur le flux sanguin oculaire chez les patients atteints de GPN » (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). D'autres études chez des sujets sains rapportent également des gains de perfusion oculaire : de courtes cures d'EGB ont augmenté la vitesse télédiastolique dans l'artère ophtalmique et la densité capillaire à l'angiographie OCT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans une étude coréenne, 120 mg d'EGB par jour pendant 4 semaines ont augmenté le flux et la vitesse de la microcirculation rétinienne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Les revues systématiques notent que l'EGB augmente le flux sanguin par une vasodilatation médiatisée par le NO et une réduction du vasospasme, ce qui pourrait atténuer le stress ischémique sur les CGR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, l'EGB augmente les niveaux de NO (conduisant à la libération d'histamine/bradykinine) et supprime la vasoconstriction rénine-angiotensine (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Plusieurs petits essais résumés par Prinz et al. (2025) rapportent des augmentations significatives du flux Doppler et de la perfusion capillaire après EGB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En théorie, une meilleure irrigation sanguine de la tête du nerf optique pourrait protéger contre les dommages glaucomateux. Cependant, ces études ont tendance à être à court terme, et il reste incertain si les améliorations du flux oculaire se traduisent par une préservation à long terme du champ visuel.

Résultats nuls et mitigés

Tous les essais ne trouvent pas de changements biochimiques. La méta-analyse de 2025 n'a trouvé aucun bénéfice significatif sur la PIO ou le champ visuel avec l'EGB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De même, certains rapports rétrospectifs (par exemple, Park et al.) ont observé des changements de champ stables ou minimes avec la supplémentation en EGB. Prinz et al. (2025) font remarquer que l'hétérogénéité des sous-types de glaucome et du suivi a probablement atténué les effets apparents (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ils notent que même lorsque le flux sanguin oculaire augmentait, la MD du champ visuel ne s'est pas améliorée dans de nombreuses études (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En résumé, des séries de cas positifs coexistent avec des essais montrant aucun changement significatif du CV (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Le Ginkgo dans le vieillissement, l'AVC et la cognition

L'EGB a été largement étudié pour la santé cognitive et cérébrovasculaire. Dans les essais sur le vieillissement et la démence, l'EGB standardisé (EGb 761) a souvent amélioré la mémoire et la cognition par rapport au placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Des études à long terme sur la maladie d'Alzheimer et les troubles cognitifs légers ont montré des gains modestes aux tests de mémoire et de fonctionnement global (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un ECR pilote de 2023 sur 201 survivants d'AVC (240 mg/jour pendant 6 mois) a montré une meilleure récupération cognitive (gain de score MoCA ~2,9 vs 1,3 points, p<0,005) avec l'EGB par rapport au contrôle (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). L'EGB a également amélioré le rappel verbal et la vitesse de traitement dans cet essai. Cliniquement, les améliorations de l'EGB sur le flux sanguin cérébral et la fonction exécutive ont été documentées (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sur le plan cardiovasculaire, l'EGB semble stabiliser les plaques vasculaires et améliorer les marqueurs métaboliques chez les patients âgés (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Il abaisse même modestement la tension artérielle en cas d'hypertension (par vasodilatation). Globalement, l'EGB est censé cibler les processus vasculaires et neurodégénératifs liés à l'âge. Ces résultats confèrent de la plausibilité à un angle de longévité dans le glaucome : une meilleure santé cérébrovasculaire pourrait correspondre aux bénéfices pour le nerf optique. Cependant, il est important de souligner que les essais de l'EGB dans la neurodégénérescence ont donné des résultats mitigés et utilisent souvent des doses plus élevées (par exemple, 240–480 mg/jour) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sécurité et risque de saignement

Le Ginkgo est généralement bien toléré, mais les préoccupations concernant les saignements méritent de la prudence. Théoriquement, l'antagonisme du PAF et les effets plaquettaires pourraient augmenter le risque d'hémorragie. En pratique, les données cliniques sont mitigées. Une vaste étude de base de données du VA a révélé que les patients sous warfarine qui prenaient également du ginkgo avaient un risque de saignement significativement plus élevé (rapport de risque ≈1,38, p<0,001) par rapport à la warfarine seule (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De même, une analyse récente de PLOS One (n≈2700) a montré que l'utilisation concomitante d'EGB était associée à une augmentation relative de 8 % des symptômes hémorragiques (OR~1,08, p<0,001), en particulier lorsqu'il était combiné à des antiplaquettaires ou des AINS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces interactions étaient notables avec l'aspirine, le clopidogrel, le célécoxib et d'autres (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cependant, les méta-analyses des paramètres de coagulation ne rapportent aucun changement clair des temps de saignement ou des facteurs de coagulation avec l'EGB seul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Certains experts notent que les doses typiques d'EGB sont peu susceptibles d'affecter significativement les tests de coagulation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pourtant, des rapports de cas sporadiques associent l'EGB à des événements hémorragiques graves (y compris l'hémorragie intracérébrale) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Compte tenu de ces signaux, l'EGB doit être utilisé avec prudence chez les patients sous anticoagulants (warfarine, AOD) ou antiplaquettaires, et en plus des AINS. Les médecins recommandent souvent d'arrêter l'EGB 1 à 2 jours avant une intervention chirurgicale pour éviter le risque de saignement (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Outre les saignements, l'EGB a peu d'effets secondaires graves. Les effets indésirables légers peuvent inclure des troubles gastro-intestinaux, des maux de tête ou des palpitations. Parce que l'EGB peut induire le métabolisme de certains médicaments (via les enzymes CYP) et altérer la fonction plaquettaire, les interactions médicamenteuses potentielles doivent être prises en compte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En résumé, bien que le profil de sécurité clinique de l'EGB soit généralement favorable, les patients à haut risque (coagulopathie, utilisation d'anticoagulants) doivent être surveillés de près.

Conception des essais cliniques dans le glaucome

Les futurs essais devront être rigoureux mais réalisables. Nous recommandons des essais parallèles randomisés, contrôlés par placebo, chez les patients atteints de GPN (qui sont les plus susceptibles de bénéficier des thérapies vasculaires). Les éléments clés comprennent :
- Longue durée (par exemple, ≥2 ans) pour saisir les changements de pente du champ visuel.
- Taille d'échantillon adéquate avec une puissance suffisante pour les critères d'évaluation de la périmétrie (déviation moyenne, indice de champ visuel) et les mesures neurorétiniennes.
- Gestion stable de la PIO dans les deux bras pour isoler les effets de l'EGB.
- Utilisation d'EGB standardisé (par exemple, EGb 761) à une dose constante (probablement ≥120–240 mg/jour, basée sur les essais cognitifs).
- Critères d'évaluation : Les critères principaux devraient inclure la progression du champ visuel (pente de la MD, proportion d'yeux avec une perte >3 dB) et/ou les mesures OCT de l'épaisseur de la couche des fibres nerveuses. Les critères secondaires pourraient être le flux sanguin oculaire (utilisant le Doppler laser ou la nouvelle angiographie OCT), les tests de sensibilité au contraste ou de vision des couleurs, et les échelles de qualité de vie. L'enregistrement de tout événement cognitif ou vasculaire (par exemple, AIT/AVC) pourrait fournir des informations sur la longévité.
- La stratification par facteurs de risque (par exemple, pression de perfusion de base, présence de migraine/MPV) pourrait identifier les sous-groupes qui en bénéficient le plus.
- Une conception préliminaire ou crossover pourrait être utilisée pour les études de flux de phase précoce (comme dans Park 2011) afin de confirmer les changements de biomarqueurs avant de s'engager dans de grands essais de résultats.

L'utilisation de l'imagerie objective du flux sanguin (Doppler, OCT-A) comme critère d'évaluation pharmacodynamique précoce peut aider à établir la preuve du mécanisme. Les essais devraient spécifier à l'avance la surveillance de la sécurité, en particulier les paramètres de saignement et l'INR si le patient est sous warfarine. Enfin, l'aveuglement et les contrôles placebo sont essentiels compte tenu de la nature subjective de certains tests de fonction visuelle. Avec une conception minutieuse, un essai définitif pourrait déterminer si l'EGB apporte un bénéfice dans le GPN au-delà de la thérapie standard du glaucome.

Conclusion

L'extrait de Ginkgo biloba a une justification biologique plausible pour son utilisation dans le glaucome : il peut améliorer le flux sanguin microvasculaire, moduler les facteurs de coagulation et protéger les neurones du stress oxydatif (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De petites études rapportent une meilleure perfusion oculaire et même un ralentissement de la perte de champ visuel dans le GPN avec l'EGB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Cependant, les analyses systématiques ne trouvent aucune preuve solide de bénéfice sur le champ visuel ou de réduction de la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), et certains patients ne voient aucun changement. La divergence reflète probablement les limites des études (suivi court, petites cohortes) plutôt que l'absence d'effet.

Dans le cerveau vieillissant, l'EGB a montré des bénéfices cognitifs et cérébrovasculaires modestes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Si des mécanismes protecteurs similaires opèrent dans le nerf optique, l'EGB à long terme pourrait aider à préserver la vision. Pourtant, la sécurité reste une préoccupation : l'activité antiplaquettaire de l'EGB peut augmenter le risque de saignement, en particulier avec les anticoagulants ou les antithrombotiques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Les praticiens devraient peser ces facteurs. Pour les patients atteints de glaucome intéressés par l'EGB, une discussion sur les bénéfices vasculaires potentiels (bien qu'non prouvés) par rapport au risque de saignement est justifiée. En fin de compte, des essais cliniques bien conçus sont nécessaires. Les études idéales recruteront des patients atteints de GPN sous thérapie PIO stable, utiliseront des critères d'évaluation objectifs de la perfusion et de la fonction, et dureront suffisamment longtemps pour suivre la progression du champ. Ce n'est qu'alors que nous pourrons déterminer si le Ginkgo biloba est un adjuvant sûr et efficace pour la perfusion oculaire et la préservation du champ visuel dans le glaucome.