Ginkgo Biloba și Perfuzia Oculară în Glaucom

Extractul de Ginkgo biloba (EGB) este un supliment botanic studiat de mult timp pentru efectele sale circulatorii și neuroprotective. În glaucom – în special glaucomul cu tensiune normală (GTN) unde presiunea intraoculară nu este crescută – disfuncția vasculară și perfuzia slabă a nervului optic se crede că contribuie la pierderea celulelor ganglionare retiniene. Flavonoidele și terpenoidele (de exemplu, ginkgolidele) din EGB pot îmbunătăți microcirculația, pot inhiba factorul de activare plachetară (FAP) și pot susține sănătatea neuronală (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest articol analizează mecanismele de acțiune ale EGB, dovezile privind efectele asupra câmpului vizual și fluxului sanguin în glaucom, datele relevante din studiile privind îmbătrânirea cognitivă și cerebrovasculară și abordează siguranța (riscul de sângerare, interacțiunile medicamentoase). De asemenea, prezentăm protocoale optime de studiu pentru a testa EGB la pacienții cu glaucom.

Mecanisme de Acțiune

Microcirculația și Vasodilatația

Flavonoidele polifenolice și terpenoidele din Ginkgo îmbunătățesc circulația vaselor mici. Studii in vitro și clinice arată că EGB îmbunătățește reologia sângelui: crește deformabilitatea eritrocitelor, scade fibrinogenul și reduce vâscozitatea sanguină și rezistența elastică (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). EGB, de asemenea, promovează vasodilatația dependentă de endoteliu. De exemplu, EGB crește eliberarea de oxid nitric (NO) și prostaciclină și poate reduce rezistența vasculară sistemică (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La adulții vârstnici sănătoși, EGB administrat intravenos a crescut fluxul sanguin al arterelor coronare și dilatația mediată de flux a arterei brahiale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vasodilatația îmbunătățită și fluiditatea sângelui în vasele mici ar putea spori presiunea de perfuzie oculară și fluxul capilar retinian, care sunt adesea reduse în GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Antagonismul Factorului de Activare Plachetară (FAP)

Ginkgolidele (B, A, C, J) din EGB sunt antagoniști puternici ai receptorilor FAP. In vitro, ginkgolidele blochează agregarea plachetară indusă de FAP (un pas în microtromboză) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Această acțiune antitrombotică poate reduce teoretic ischemia microvasculară a nervului optic. Cu toate acestea, efectele relevante clinic sunt neclare: un studiu de laborator a constatat că pentru o inhibiție de 50% a agregării plachetare umane indusă de FAP de către ginkgolidă B a fost necesară o concentrație de ~2,5 μg/mL (mult mai mare decât nivelurile sanguine atinse cu doze standard) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Deoarece FAP în sine este un activator plachetar slab, rămâne incert dacă EGB prelungește semnificativ timpul de sângerare sau provoacă hemoragii (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, antagonismul FAP al ginkgo poate îmbunătăți microcirculația, dar nu pare să perturbe dramatic hemostaza normală la dozele uzuale (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuroprotecție și Efecte Antioxidante

EGB conține glicozide flavonice (quercetină, kaempferol etc.) cu o puternică activitate antioxidantă. Acestea pot capta radicalii liberi, stabiliza mitocondriile și inhiba apoptoza oxidativă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studiile experimentale arată că EGb761 (extract standard) protejează potențialul membranei mitocondriale sub stres și stimulează generarea de ATP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). EGB, de asemenea, reduce inflamația de grad scăzut: suprimă sintaza inductibilă de oxid nitric și citokinele proinflamatorii în țesuturile neurale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Astfel de acțiuni neuroprotective ar putea încetini plauzibil moartea celulelor ganglionare retiniene (CGR) în glaucom. Într-adevăr, modelele animale sugerează că EGB contracarează excitotoxicitatea glutamatului și leziunile oxidative ale neuronilor (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dovezi Clinice în Glaucom

Rezultate privind Câmpul Vizual

Mai multe studii mici au testat EGB la pacienții cu GTN pentru a vedea dacă câmpurile vizuale se stabilizează. Un studiu prospectiv, dublu-orb, crossover, pe 27 de pacienți cu GTN (40 mg EGB de trei ori pe zi timp de 4 săptămâni) a constatat îmbunătățiri semnificative pe termen scurt ale indicilor câmpului vizual: abaterea medie (AM) și abaterea standard a modelului (ASM) s-au îmbunătățit ambele după EGB comparativ cu valoarea inițială (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nu s-au observat modificări ale PIO sau sistemice. Aceasta sugerează că EGB acut poate îmbunătăți tranzitoriu funcția vizuală în unele cazuri. Într-un studiu retrospectiv pe termen lung, pe 42 de ochi cu GTN sub EGB (80 mg de două ori pe zi), rata pierderii AM a încetinit de la -0,62 la -0,38 dB/an pe parcursul a ~8-12 ani de urmărire (post- vs pre-EGB), o îmbunătățire semnificativă (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De asemenea, pierderea indicelui câmpului vizual (ICV) s-a înjumătățit. Aceste date implică faptul că EGB a încetinit progresia glaucomului, în special în câmpurile superioare (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Prin contrast, reviziile mai ample nu găsesc niciun beneficiu clar asupra metricilor câmpului vizual. O revizie sistematică din 2025 a 8 studii (428 de subiecți) a concluzionat că EGB nu a modificat semnificativ PIO, AM sau ASMP (abaterea standard a modelului corectat) în comparație cu grupurile de control (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Unele studii incluse nu au raportat nicio îmbunătățire a CV (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În meta-analiză, PIO topică nu a fost afectată, iar parametrii câmpului vizual au rămas statistic neschimbați (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Astfel, în timp ce studiile individuale sugerează o utilitate, dovezile generale sunt neconcludente. Este de remarcat că studiile au adesea o perioadă scurtă de urmărire (mediana ~4 luni) și populații mixte, ceea ce limitează puterea de a detecta modificări ale câmpului vizual (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Fluxul Sanguin Ocular

Efectele reologice și vasodilatatoare ale EGB au fost documentate la pacienții cu glaucom. Un studiu randomizat, controlat cu placebo, pe 30 de ochi cu GTN, a constatat că 4 săptămâni de EGB 80 mg de două ori pe zi au crescut fluxul sanguin peripapilar. Fluxul mediu, volumul și viteza au avut toate o tendință ascendentă la ochii tratați; creșteri semnificative statistic au apărut în fluxul sanguin în multiple sectoare (în special marginile superioare nazale și temporale) și în viteza fluxului în marginile inferioare și superioare temporale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autorii au concluzionat că EGB „pare să aibă un efect benefic asupra fluxului sanguin ocular la pacienții cu GTN” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Alte studii pe subiecți sănătoși raportează, de asemenea, creșteri ale perfuziei oculare: cure scurte de EGB au stimulat viteza end-diastolică în artera oftalmică și au crescut densitatea capilară la angiografia OCT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Într-un studiu coreean, 120 mg EGB zilnic timp de 4 săptămâni a crescut fluxul și viteza microcirculației retiniene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Reviziile sistematice notează că EGB mărește fluxul sanguin prin vasodilatație mediată de NO și vasospasm redus, ameliorând potențial stresul ischemic asupra CGR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, EGB crește nivelurile de NO (ducând la eliberarea de histamină/bradicinină) și suprimă vasoconstricția renină-angiotensină (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mai multe studii mici, rezumate de Prinz et al. (2025), raportează creșteri semnificative ale fluxului Doppler și ale perfuziei capilare după EGB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În teorie, o mai bună alimentare cu sânge a capului nervului optic ar putea proteja împotriva leziunilor glaucomatoase. Cu toate acestea, aceste studii tind să fie pe termen scurt, și rămâne incert dacă îmbunătățirile fluxului ocular se traduc în păstrarea pe termen lung a câmpului vizual.

Constatări Nule și Mixte

Nu toate studiile găsesc modificări biochimice. Meta-analiza din 2025 nu a găsit niciun beneficiu semnificativ al EGB asupra PIO sau câmpului vizual (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Similar, unele rapoarte retrospective (de exemplu, Park et al.) au observat modificări stabile sau minime ale câmpului vizual cu suplimentarea cu EGB. Prinz et al. (2025) remarcă faptul că heterogenitatea subtipului de glaucom și a perioadei de urmărire a diminuat probabil efectele aparente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ei menționează că, chiar și acolo unde fluxul sanguin ocular a crescut, AM a câmpului vizual nu s-a îmbunătățit în multe studii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, serii de cazuri pozitive coexistă cu studii care arată nicio modificare semnificativă a CV (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ginkgo în Îmbătrânire, Accident Vascular Cerebral și Cogniție

EGB a fost studiat pe larg pentru sănătatea cognitivă și cerebrovasculară. În studiile privind îmbătrânirea și demența, EGB standardizat (EGb 761) a îmbunătățit adesea memoria și cogniția în comparație cu placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studiile pe termen lung în boala Alzheimer și tulburările cognitive ușoare au găsit câștiguri modeste în testele de memorie și funcționarea globală (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un studiu pilot randomizat controlat (SRC) din 2023 pe 201 supraviețuitori ai accidentului vascular cerebral (240 mg/zi timp de 6 luni) a arătat o recuperare cognitivă mai bună (câștig al scorului MoCA de ~2,9 vs 1,3 puncte, p<0,005) cu EGB comparativ cu grupul de control (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). EGB a îmbunătățit, de asemenea, reamintirea verbală și viteza de procesare în acel studiu. Clinic, îmbunătățirile fluxului sanguin cerebral și ale funcției executive datorate EGB au fost documentate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Din punct de vedere cardiovascular, EGB pare să stabilizeze plăcile vasculare și să îmbunătățească markerii metabolici la pacienții vârstnici (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De asemenea, scade modest tensiunea arterială în hipertensiune (prin vasodilatație). În general, se consideră că EGB vizează procesele vasculare și neurodegenerative legate de vârstă. Aceste constatări conferă plauzibilitate unei perspective de longevitate în glaucom: sănătatea cerebrovasculară îmbunătățită poate fi paralelă cu beneficiile nervului optic. Cu toate acestea, este important de subliniat că studiile EGB în neurodegenerare au avut rezultate mixte și adesea utilizează doze mai mari (de exemplu, 240–480 mg/zi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Siguranță și Risc de Sângerare

Ginkgo este, în general, bine tolerat, dar preocupările legate de sângerare impun precauție. Teoretic, antagonismul FAP și efectele plachetare ar putea crește riscul de hemoragie. În practică, datele clinice sunt mixte. Un studiu amplu pe baza de date VA a constatat că pacienții sub warfarină care au luat și ginkgo au avut un risc semnificativ mai mare de sângerare (raport de risc ≈1,38, p<0,001) comparativ cu warfarina singură (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De asemenea, o analiză recentă PLOS One (n≈2700) a arătat că utilizarea concomitentă de EGB a fost asociată cu o creștere relativă de 8% a simptomelor de sângerare (OR~1,08, p<0,001), în special atunci când este combinată cu medicamente antiplachetare sau AINS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aceste interacțiuni au fost notabile cu aspirina, clopidogrelul, celecoxibul și altele (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Meta-analizele parametrilor de coagulare, însă, raportează nicio modificare clară a timpilor de sângerare sau a factorilor de coagulare de la EGB singur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Unii experți notează că dozele tipice de EGB este puțin probabil să afecteze semnificativ testele de coagulare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu toate acestea, rapoarte sporadice de caz leagă EGB de evenimente hemoragice severe (inclusiv hemoragia intracerebrală) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Având în vedere aceste semnale, EGB ar trebui utilizat cu prudență la pacienții sub anticoagulante (warfarină, DOAC) sau antiplachetare, și în plus față de AINS. Medicii recomandă adesea întreruperea EGB cu 1–2 zile înainte de intervenția chirurgicală pentru a evita riscul de sângerare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

În afară de sângerare, EGB are puține efecte secundare grave. Efectele adverse ușoare pot include disconfort gastro-intestinal, cefalee sau palpitații. Deoarece EGB poate induce metabolismul anumitor medicamente (prin enzimele CYP) și poate modifica funcția plachetară, trebuie luate în considerare potențialele interacțiuni medicamentoase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, în timp ce profilul de siguranță clinic al EGB este, în general, favorabil, pacienții cu risc ridicat (coagulopatie, utilizarea anticoagulantelor) ar trebui monitorizați îndeaproape.

Proiectarea Studiilor Clinice în Glaucom

Studiile viitoare ar trebui să fie riguroase, dar realizabile. Recomandăm studii paralele randomizate, controlate cu placebo, la pacienții cu GTN (care pot beneficia cel mai mult de terapiile vasculare). Elementele cheie includ:
- Durată lungă (de exemplu, ≥2 ani) pentru a surprinde modificările pantei câmpului vizual.
- Dimensiune adecvată a eșantionului, calculată pentru obiectivele perimetriei (abaterea medie, indicele câmpului vizual) și măsurătorile neuroretiniene.
- Gestionare stabilă a PIO în ambele brațe pentru a izola efectele EGB.
- Utilizarea EGB standardizat (de exemplu, EGb 761) la o doză constantă (probabil ≥120–240 mg/zi, pe baza studiilor cognitive).
- Criterii finale: Rezultatele primare ar trebui să includă progresia câmpului vizual (panta AM, proporția ochilor cu pierdere >3 dB) și/sau măsurători OCT ale grosimii fibrelor nervoase. Rezultatele secundare ar putea fi fluxul sanguin ocular (utilizând Doppler laser sau angiografie OCT mai nouă), teste de sensibilitate la contrast sau de vedere cromatică și scale de calitate a vieții. Înregistrarea oricăror evenimente cognitive sau vasculare (de exemplu, AIT/AVC) poate oferi perspective de longevitate.
- Stratificarea după factori de risc (de exemplu, presiunea de perfuzie inițială, prezența migrenei/DVP) ar putea identifica subgrupurile care beneficiază cel mai mult.
- Un design de tip run-in sau crossover ar putea fi utilizat pentru studiile de flux în fază incipientă (ca în Park 2011) pentru a confirma modificările biomarkerilor înainte de a se angaja în studii mari de rezultate.

Utilizarea imagisticii obiective a fluxului sanguin (Doppler, OCT-A) ca un criteriu final farmacodinamic timpuriu poate ajuta la stabilirea dovezii mecanismului. Studiile ar trebui să pre-specifice monitorizarea siguranței, în special parametrii de sângerare și INR dacă pacientul este sub warfarină. În cele din urmă, dublu-orbirea și controalele placebo sunt esențiale având în vedere natura subiectivă a unor teste de funcție vizuală. Cu un design atent, un studiu definitiv ar putea stabili dacă EGB aduce beneficii în GTN dincolo de terapia standard a glaucomului.

Concluzie

Extractul de Ginkgo biloba are o rațiune biologică plauzibilă pentru utilizarea în glaucom: poate îmbunătăți fluxul sanguin microvascular, modula factorii de coagulare și proteja neuronii de stresul oxidativ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studii mici raportează o perfuzie oculară mai bună și chiar o încetinire a pierderii câmpului vizual în GTN cu EGB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Cu toate acestea, analizele sistemice nu găsesc nicio dovadă fermă a beneficiului asupra câmpului vizual sau a reducerii PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), iar unii pacienți nu observă nicio modificare. Divergența reflectă probabil limitările studiului (perioadă scurtă de urmărire, cohorte mici) mai degrabă decât absența efectului.

În creierul îmbătrânit, EGB a demonstrat beneficii cognitive și cerebrovasculare modeste (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dacă mecanisme protective similare operează în nervul optic, EGB pe termen lung ar putea ajuta la păstrarea vederii. Totuși, siguranța rămâne o preocupare: activitatea antiplachetară a EGB poate crește riscul de sângerare, în special cu anticoagulante sau antitrombotice (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Practicienii ar trebui să cântărească acești factori. Pentru pacienții cu glaucom interesați de EGB, este justificată o discuție despre beneficiile vasculare potențiale (deși nedovedite) versus riscul de sângerare. În cele din urmă, sunt necesare studii clinice bine concepute. Studiile ideale vor înrola pacienți cu GTN sub terapie stabilă pentru PIO, vor utiliza criterii finale obiective de perfuzie și funcție și vor dura suficient de mult pentru a urmări progresia câmpului vizual. Doar atunci vom putea determina dacă Ginkgo biloba este un adjuvant sigur și eficient pentru perfuzia oculară și păstrarea câmpului vizual în glaucom.