Ginkgo Biloba y la perfusión ocular en el glaucoma

El extracto de Ginkgo biloba (EGB) es un suplemento botánico estudiado durante mucho tiempo por sus efectos circulatorios y neuroprotectores. En el glaucoma –especialmente el glaucoma de tensión normal (GTN) donde la presión intraocular no está elevada– se cree que la disfunción vascular y la mala perfusión del nervio óptico contribuyen a la pérdida de células ganglionares de la retina. Los flavonoides y terpenoides del EGB (ej. ginkgólidos) pueden mejorar la microcirculación, inhibir el factor activador de plaquetas (FAP) y apoyar la salud neuronal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Este artículo revisa los mecanismos de acción del EGB, la evidencia de sus efectos en el campo visual y el flujo sanguíneo en el glaucoma, datos relevantes de estudios sobre el envejecimiento cognitivo y cerebrovascular, y aborda la seguridad (riesgo de hemorragia, interacciones farmacológicas). También esbozamos diseños de ensayos óptimos para probar el EGB en pacientes con glaucoma.

Mecanismos de acción

Microcirculación y vasodilatación

Los flavonoides polifenólicos y terpenoides del Ginkgo mejoran la circulación de los vasos pequeños. Estudios in vitro y clínicos muestran que el EGB mejora la reología sanguínea: aumenta la deformabilidad de los eritrocitos, reduce el fibrinógeno y disminuye la viscosidad sanguínea y la resistencia elástica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El EGB también promueve la vasodilatación dependiente del endotelio. Por ejemplo, el EGB aumenta la liberación de óxido nítrico (NO) y prostaciclina, y puede disminuir la resistencia vascular sistémica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En adultos mayores sanos, el EGB intravenoso aumentó el flujo sanguíneo de la arteria coronaria y la dilatación mediada por el flujo de la arteria braquial (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Una mejor vasodilatación y fluidez sanguínea en los vasos pequeños podrían mejorar la presión de perfusión ocular y el flujo capilar retiniano, que a menudo se reducen en el GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Antagonismo del factor activador de plaquetas (FAP)

Los ginkgólidos (B, A, C, J) en el EGB son potentes antagonistas del receptor del FAP. In vitro, los ginkgólidos bloquean la agregación plaquetaria inducida por el FAP (un paso en la microtrombosis) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Esta acción antitrombótica puede, en teoría, reducir la isquemia microvascular en el nervio óptico. Sin embargo, los efectos clínicamente relevantes no están claros: un estudio de laboratorio encontró que la inhibición del 50% de la agregación plaquetaria humana por FAP por ginkgólido B requería ~2.5 μg/mL (mucho más alto que los niveles sanguíneos alcanzados con dosis estándar) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dado que el FAP per se es un activador plaquetario débil, sigue siendo incierto si el EGB prolonga significativamente el tiempo de sangrado o causa hemorragia (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, el antagonismo del FAP del ginkgo puede mejorar la microcirculación, pero no parece alterar drásticamente la hemostasia normal a dosis habituales (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuroprotección y efectos antioxidantes

El EGB contiene glucósidos flavonoides (quercetina, kaempferol, etc.) con una fuerte actividad antioxidante. Estos pueden eliminar radicales libres, estabilizar las mitocondrias e inhibir la apoptosis oxidativa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estudios experimentales muestran que el EGb761 (extracto estándar) protege el potencial de membrana mitocondrial bajo estrés y aumenta la generación de ATP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El EGB también reduce la inflamación de bajo grado: suprime la óxido nítrico sintasa inducible y las citoquinas proinflamatorias en los tejidos neurales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tales acciones neuroprotectoras podrían plausiblemente retrasar la muerte de las células ganglionares de la retina (CGR) en el glaucoma. De hecho, modelos animales sugieren que el EGB contrarresta la excitotoxicidad por glutamato y el daño oxidativo a las neuronas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Evidencia clínica en el glaucoma

Resultados del campo visual

Varios estudios pequeños han probado el EGB en pacientes con GTN para ver si los campos visuales se estabilizan. Un ensayo cruzado prospectivo, doble ciego, con 27 pacientes con GTN (40 mg de EGB tres veces al día durante 4 semanas) encontró mejoras significativas a corto plazo en los índices del campo visual: tanto la desviación media (DM) como la desviación estándar del patrón mejoraron después del EGB en comparación con el valor inicial (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). No se observaron cambios en la PIO ni sistémicos. Esto sugiere que el EGB agudo puede mejorar transitoriamente la función visual en algunos casos. En un estudio retrospectivo a largo plazo de 42 ojos con GTN tratados con EGB (80 mg dos veces al día), la tasa de pérdida de DM se desaceleró de -0.62 a -0.38 dB/año durante ~8–12 años de seguimiento (post- vs pre-EGB), una mejora significativa (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). La pérdida del Índice de Campo Visual (ICV) también se redujo a la mitad. Estos datos implican que el EGB ralentizó la progresión del glaucoma, especialmente en los campos superiores (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Por el contrario, revisiones más amplias no encuentran ningún beneficio claro en las métricas del campo. Una revisión sistemática de 2025 de 8 ensayos (428 sujetos) concluyó que el EGB no cambió significativamente la PIO, la DM o la CPSD en comparación con los controles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Algunos ensayos incluidos no reportaron mejoras en el CV (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En el metaanálisis, la PIO tópica no se vio afectada y los parámetros del campo no cambiaron estadísticamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Así, aunque estudios individuales insinúan utilidad, la evidencia global no es concluyente. Es notable que los ensayos a menudo tienen un seguimiento corto (mediana de ~4 meses) y poblaciones mixtas, lo que limita el poder para detectar cambios en el campo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Flujo sanguíneo ocular

Los efectos reológicos y vasodilatadores del EGB han sido documentados en pacientes con glaucoma. Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, en 30 ojos con GTN encontró que 4 semanas de 80 mg de EGB dos veces al día aumentaron el flujo sanguíneo peripapilar. El flujo, volumen y velocidad promedio mostraron una tendencia al alza en los ojos tratados; se produjeron aumentos estadísticamente significativos en el flujo sanguíneo en múltiples sectores (especialmente en los bordes nasales y temporales superiores) y en la velocidad del flujo en los bordes temporales inferiores y superiores (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los autores concluyeron que el EGB “parece tener un efecto deseable sobre el flujo sanguíneo ocular en pacientes con GTN” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Otros estudios en sujetos sanos también reportan ganancias en la perfusión ocular: ciclos cortos de EGB aumentaron la velocidad telediastólica en la arteria oftálmica e incrementaron la densidad capilar en la angiografía OCT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En un estudio coreano, 120 mg de EGB al día durante 4 semanas aumentaron el flujo y la velocidad de la microcirculación retiniana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Revisiones sistemáticas señalan que el EGB aumenta el flujo sanguíneo a través de la vasodilatación mediada por NO y la reducción del vasoespasmo, lo que potencialmente alivia el estrés isquémico en las CGR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, el EGB aumenta los niveles de NO (llevando a la liberación de histamina/bradicinina) y suprime la vasoconstricción renina-angiotensina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Múltiples ensayos pequeños resumidos por Prinz et al. (2025) reportan aumentos significativos en el flujo Doppler y la perfusión capilar después del EGB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En teoría, un mejor suministro de sangre a la cabeza del nervio óptico podría proteger contra el daño glaucomatoso. Sin embargo, estos estudios tienden a ser a corto plazo, y sigue siendo incierto si las mejoras en el flujo ocular se traducen en una preservación del campo a largo plazo.

Hallazgos nulos y mixtos

No todos los ensayos encuentran cambios bioquímicos. El metaanálisis de 2025 no encontró ningún beneficio significativo en la PIO o el campo con el EGB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De manera similar, algunos informes retrospectivos (ej. Park et al.) observaron cambios estables o mínimos en el campo con la suplementación de EGB. Prinz et al. (2025) señalan que la heterogeneidad en el subtipo de glaucoma y el seguimiento probablemente atenuó los efectos aparentes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Señalan que incluso donde el flujo sanguíneo ocular aumentó, la DM del campo visual no mejoró en muchos estudios (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, series de casos positivos coexisten con ensayos que muestran ningún cambio significativo en el CV (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

El Ginkgo en el envejecimiento, accidente cerebrovascular y cognición

El EGB ha sido ampliamente estudiado para la salud cognitiva y cerebrovascular. En ensayos sobre envejecimiento y demencia, el EGB estandarizado (EGb 761) a menudo mejoró la memoria y la cognición en relación con el placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estudios a largo plazo en Alzheimer y deterioro cognitivo leve encontraron ganancias modestas en pruebas de memoria y funcionamiento global (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un ECR piloto de 2023 en 201 supervivientes de accidente cerebrovascular (240 mg/día durante 6 meses) mostró una mejor recuperación cognitiva (ganancia en la puntuación MoCA de ~2.9 vs 1.3 puntos, p<0.005) con EGB que con el control (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El EGB también mejoró el recuerdo verbal y la velocidad de procesamiento en ese ensayo. Clínicamente, las mejoras del EGB en el flujo sanguíneo cerebral y la función ejecutiva han sido documentadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cardiovascularmente, el EGB parece estabilizar las placas vasculares y mejorar los marcadores metabólicos en pacientes mayores (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Incluso reduce modestamente la presión arterial en la hipertensión (mediante vasodilatación). En general, se cree que el EGB actúa sobre los procesos vasculares y neurodegenerativos relacionados con la edad. Estos hallazgos dan plausibilidad a un enfoque de longevidad en el glaucoma: una mejor salud cerebrovascular puede ser paralela a los beneficios para el nervio óptico. Sin embargo, es importante destacar que los ensayos con EGB en neurodegeneración han tenido resultados mixtos y a menudo utilizan dosis más altas (ej. 240–480 mg/día) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Seguridad y riesgo de hemorragia

El Ginkgo es generalmente bien tolerado, pero las preocupaciones sobre el sangrado ameritan precaución. Teóricamente, el antagonismo del FAP y los efectos plaquetarios podrían aumentar el riesgo de hemorragia. En la práctica, los datos clínicos son mixtos. Un estudio de una gran base de datos de VA encontró que los pacientes que tomaban warfarina y también ginkgo tenían un riesgo de hemorragia significativamente mayor (razón de riesgo ≈1.38, p<0.001) en comparación con la warfarina sola (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Asimismo, un análisis reciente de PLOS One (n≈2700) mostró que el uso concomitante de EGB se asociaba con un aumento relativo del 8% en los síntomas de hemorragia (OR~1.08, p<0.001), especialmente cuando se combinaba con fármacos antiplaquetarios o AINE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estas interacciones fueron notables con aspirina, clopidogrel, celecoxib y otros (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sin embargo, los metaanálisis de parámetros de coagulación reportan ningún cambio claro en los tiempos de sangrado o factores de coagulación solo con EGB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Algunos expertos señalan que es poco probable que las dosis típicas de EGB afecten significativamente las pruebas de coagulación (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, informes de casos esporádicos vinculan el EGB con eventos hemorrágicos graves (incluida la hemorragia intracerebral) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dadas estas señales, el EGB debe usarse con precaución en pacientes que toman anticoagulantes (warfarina, ACOD) o antiplaquetarios, y junto con AINEs. Los médicos a menudo recomiendan suspender el EGB 1–2 días antes de la cirugía para evitar el riesgo de hemorragia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Aparte del sangrado, el EGB tiene pocos efectos secundarios graves. Los efectos adversos leves pueden incluir malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o palpitaciones. Dado que el EGB puede inducir el metabolismo de ciertos fármacos (a través de enzimas CYP) y alterar la función plaquetaria, se deben considerar las posibles interacciones farmacológicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, si bien el perfil de seguridad clínica del EGB es generalmente favorable, los pacientes de alto riesgo (coagulopatía, uso de anticoagulantes) deben ser monitorizados de cerca.

Diseño de ensayos clínicos en el glaucoma

Los futuros ensayos deben ser rigurosos pero factibles. Recomendamos ensayos paralelos aleatorizados y controlados con placebo en pacientes con GTN (quienes podrían beneficiarse más de las terapias vasculares). Los elementos clave incluyen:
- Larga duración (ej. ≥2 años) para capturar cambios en la pendiente del campo visual.
- Tamaño de muestra adecuado con potencia estadística para los puntos finales de perimetría (desviación media, índice de campo visual) y medidas neurorretinianas.
- Manejo de la PIO estable en ambos brazos para aislar los efectos del EGB.
- Uso de EGB estandarizado (ej. EGb 761) a una dosis consistente (probablemente ≥120–240 mg/día, basado en ensayos cognitivos).
- Puntos finales: Los resultados primarios deben incluir la progresión del campo visual (pendiente de la DM, proporción de ojos con >3 dB de pérdida) y/o medidas OCT del espesor de la capa de fibras nerviosas. Los resultados secundarios podrían ser el flujo sanguíneo ocular (usando Doppler láser o angiografía OCT más reciente), pruebas de sensibilidad al contraste o visión del color, y escalas de calidad de vida. El registro de cualquier evento cognitivo o vascular (ej. AIT/accidente cerebrovascular) podría proporcionar información sobre la longevidad.
- La estratificación por factores de riesgo (ej. presión de perfusión basal, presencia de migraña/EVP) podría identificar subgrupos que se beneficien más.
- Se podría utilizar un diseño de introducción o cruzado para estudios de flujo de fase temprana (como en Park 2011) para confirmar los cambios de biomarcadores antes de comprometerse con grandes ensayos de resultados.

El uso de imágenes objetivas del flujo sanguíneo (Doppler, OCT-A) como un punto final farmacodinámico temprano puede ayudar a establecer la prueba de mecanismo. Los ensayos deben preespecificar la monitorización de la seguridad, especialmente los parámetros de sangrado y el INR si se toma warfarina. Finalmente, el cegamiento y los controles con placebo son esenciales dada la naturaleza subjetiva de algunas pruebas de función visual. Con un diseño cuidadoso, un ensayo definitivo podría determinar si el EGB aporta beneficios en el GTN más allá de la terapia estándar para el glaucoma.

Conclusión

El extracto de Ginkgo biloba tiene una justificación biológica plausible para su uso en el glaucoma: puede mejorar el flujo sanguíneo microvascular, modular los factores de coagulación y proteger las neuronas del estrés oxidativo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estudios pequeños reportan una mejor perfusión ocular e incluso una ralentización de la pérdida del campo en el GTN con EGB (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, los análisis sistemáticos no encuentran evidencia sólida de beneficio en el campo visual o reducción de la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), y algunos pacientes no ven ningún cambio. La divergencia probablemente refleja limitaciones del estudio (seguimiento corto, cohortes pequeñas) más que la ausencia de efecto.

En el cerebro envejecido, el EGB ha mostrado modestos beneficios cognitivos y cerebrovasculares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Si mecanismos protectores similares operan en el nervio óptico, el EGB a largo plazo podría ayudar a preservar la visión. Sin embargo, la seguridad sigue siendo una preocupación: la actividad antiplaquetaria del EGB puede aumentar el riesgo de hemorragia, especialmente con anticoagulantes o antitrombóticos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Los profesionales deben sopesar estos factores. Para los pacientes con glaucoma interesados en el EGB, se justifica una discusión sobre los posibles beneficios vasculares (aunque no probados) frente al riesgo de hemorragia. En última instancia, se necesitan ensayos clínicos bien diseñados. Los estudios ideales inscribirán a pacientes con GTN con terapia de PIO estable, utilizarán puntos finales objetivos de perfusión y función, y se extenderán lo suficiente como para seguir la progresión del campo. Solo entonces podremos determinar si el Ginkgo biloba es un complemento seguro y eficaz para la perfusión ocular y la preservación del campo visual en el glaucoma.