Ginkgo Biloba og okulær perfusjon ved glaukom

Ginkgo biloba-ekstrakt (GBE) er et botanisk kosttilskudd som lenge har vært studert for sine sirkulatoriske og nevroprotektive effekter. Ved glaukom – spesielt normaltrykksglaukom (NTG) der intraokulært trykk ikke er forhøyet – antas vaskulær dysregulering og dårlig perfusjon av synsnerven å bidra til tap av retinale ganglieceller. GBEs flavonoider og terpenoider (f.eks. ginkgolider) kan forbedre mikrosirkulasjonen, hemme blodplateaktiverende faktor (PAF) og støtte nevronal helse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denne artikkelen gjennomgår GBEs virkningsmekanismer, bevis for effekter på synsfelt og blodstrøm ved glaukom, relevante data fra kognitive og cerebrovaskulære aldringsstudier, og tar for seg sikkerhet (blødningsrisiko, legemiddelinteraksjoner). Vi skisserer også optimale studiedesign for å teste GBE hos glaukompasienter.

Virkningsmekanismer

Mikrosirkulasjon og vasodilatasjon

Ginkgos polyfenoliske flavonoider og terpenoider forbedrer sirkulasjonen i små kar. In vitro- og kliniske studier viser at GBE forbedrer blodets reologi: det øker erytrocyttdeformerbarheten, senker fibrinogen og reduserer blodviskositet og elastisk motstand (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE fremmer også endotelavhengig vasodilatasjon. For eksempel øker GBE utskillelsen av nitrogenoksid (NO) og prostasyklin, og kan senke systemisk vaskulær motstand (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hos friske eldre voksne økte intravenøs GBE koronararterieblodstrømmen og brachialisarteriens strømningsmedierte dilatasjon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Forbedret vasodilatasjon og blodfluiditet i små kar kan forbedre okulær perfusjonstrykk og retinal kapillærstrøm, som ofte er redusert ved NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Antagonisme av blodplateaktiverende faktor (PAF)

Ginkgolider (B, A, C, J) i GBE er potente PAF-reseptorantagonister. In vitro blokkerer ginkgolider PAF-indusert blodplateaggregering (et trinn i mikrotrombose) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Denne antitrombotiske virkningen kan teoretisk redusere mikrovaskulær iskemi i synsnerven. Imidlertid er klinisk relevante effekter uklare: en laboratoriestudie fant at 50 % hemming av human blodplate-PAF-aggregering av ginkgolid B krevde ~2,5 μg/mL (mye høyere enn blodnivåer oppnådd med standarddoser) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Fordi PAF i seg selv er en svak blodplateaktivator, er det fortsatt usikkert om GBE signifikant forlenger blødningstiden eller forårsaker blødning (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt kan ginkgos PAF-antagonisme forbedre mikrosirkulasjonen, men den ser ikke ut til å dramatisk forstyrre normal hemostase ved vanlige doser (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Nevrobeskyttelse og antioksidant-effekter

GBE inneholder flavonoidglykosider (quercetin, kaempferol osv.) med sterk antioksidantaktivitet. Disse kan fange frie radikaler, stabilisere mitokondrier og hemme oksidativ apoptose (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eksperimentelle studier viser at EGb761 (standardekstrakt) beskytter mitokondriell membranpotensial under stress og øker ATP-generering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE reduserer også lavgradig betennelse: det undertrykker induserbart nitrogenoksidsyntase og proinflammatoriske cytokiner i nevralt vev (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Slike nevrobeskyttende handlinger kan sannsynligvis bremse døden av retinale ganglieceller (RGC) ved glaukom. Dyremodeller antyder faktisk at GBE motvirker glutamat-eksitotoksisitet og oksidativ skade på nevroner (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Klinisk evidens ved glaukom

Resultater for synsfelt

Flere små studier har testet GBE hos NTG-pasienter for å se om synsfelt stabiliseres. En prospektiv dobbeltblind crossover-studie av 27 NTG-pasienter (40 mg GBE tre ganger daglig i 4 uker) fant signifikante kortvarige forbedringer i synsfeltindeksene: gjennomsnittlig avvik (MD) og mønster SD begge forbedret etter GBE sammenlignet med baseline (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ingen IOP- eller systemiske endringer ble observert. Dette antyder at akutt GBE midlertidig kan forbedre synsfunksjonen i noen tilfeller. I en langsiktig retrospektiv studie av 42 NTG-øyne på GBE (80 mg to ganger daglig) bremset hastigheten for MD-tap fra -0,62 til -0,38 dB/år over ~8–12 års oppfølging (etter vs. før GBE), en signifikant forbedring (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tap av synsfeltindeks (VFI) ble også halvert. Disse dataene antyder at GBE bremset glaukomprogresjonen, spesielt i de øvre feltene (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Derimot finner større oversikter ingen klar fordel på feltmålinger. En systematisk oversikt fra 2025 av 8 studier (428 deltakere) konkluderte med at GBE ikke endret signifikant IOP, MD eller CPSD sammenlignet med kontroller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Noen inkluderte studier rapporterte ingen VF-forbedring (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I meta-analyse var topisk IOP upåvirket og feltparametere var statistisk uendret (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dermed, selv om individuelle studier antyder nytte, er den samlede evidensen usikker. Det er verdt å merke seg at studier ofte har kort oppfølging (median ~4 måneder) og blandede populasjoner, noe som begrenser kraften til å oppdage feltendringer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Okulær blodstrøm

GBEs reologiske og vasodilaterende effekter er dokumentert hos glaukompasienter. En randomisert placebokontrollert studie på 30 NTG-øyne fant at 4 uker med 80 mg GBE to ganger daglig økte peripapillær blodstrøm. Gjennomsnittlig strømning, volum og hastighet trendet alle oppover i behandlede øyne; statistisk signifikante økninger forekom i blodstrømmen i flere sektorer (spesielt øvre nasale og temporale rander) og strømningshastigheten i nedre og øvre temporale rander (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Forfatterne konkluderte med at GBE «ser ut til å ha en ønskelig effekt på okulær blodstrøm hos NTG-pasienter» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andre studier på friske forsøkspersoner rapporterer også gevinster i okulær perfusjon: korte kurer med GBE økte endediastolisk hastighet i oftalmisk arterie og økte kapillærtettheten ved OCT-angiografi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I en koreansk studie økte 120 mg GBE daglig i 4 uker retinal mikrosirkulasjonsstrøm og hastighet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Systematiske oversikter bemerker at GBE øker blodstrømmen gjennom NO-mediert vasodilatasjon og redusert vasospasme, noe som potensielt kan lette iskemisk stress på RGCs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel øker GBE NO-nivåer (som fører til histamin-/bradykininfrigjøring) og undertrykker renin-angiotensin-vasokonstriksjon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Flere små studier oppsummert av Prinz et al. (2025) rapporterer signifikante økninger i dopplerstrøm og kapillær perfusjon etter GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I teorien kan bedre blodtilførsel til synsnervehodet beskytte mot glaukomatøs skade. Imidlertid er disse studiene ofte kortsiktige, og det er fortsatt usikkert om forbedringene i okulær blodstrøm oversettes til langsiktig synsfeltbevaring.

Nulle og blandede funn

Ikke alle studier finner biokjemiske endringer. Meta-analysen fra 2025 fant ingen signifikant IOP- eller synsfeltfordel fra GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tilsvarende observerte noen retrospektive rapporter (f.eks. Park et al.) stabile eller minimale feltendringer med GBE-tilskudd. Prinz et al. (2025) bemerker at heterogenitet i glaukomsubtype og oppfølging sannsynligvis dempet tilsynelatende effekter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De bemerker at selv der okulær blodstrøm økte, forbedret ikke synsfelt-MD seg i mange studier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oppsummert eksisterer positive kasuistikker side om side med studier som viser ingen signifikant VF-endring (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ginkgo ved aldring, hjerneslag og kognisjon

GBE har blitt omfattende studert for kognitiv og cerebrovaskulær helse. I studier om aldring og demens forbedret standardisert GBE (EGb 761) ofte minne og kognisjon sammenlignet med placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Langtidsstudier på Alzheimers og mild kognitiv svikt fant moderate gevinster i minnetester og global funksjon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pilot-RCT fra 2023 med 201 slagoverlevere (240 mg/d i 6 måneder) viste bedre kognitiv restitusjon (MoCA-skårgevinst ~2,9 vs 1,3 poeng, p<0,005) med GBE enn kontroll (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE forbedret også verbal gjenkalling og prosesseringshastighet i den studien. Klinisk er GBEs forbedringer i cerebral blodstrøm og eksekutiv funksjon dokumentert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kardiovaskulært ser GBE ut til å stabilisere vaskulære plakk og forbedre metabolske markører hos eldre pasienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Det senker til og med blodtrykket moderat ved hypertensjon (via vasodilatasjon). Totalt sett antas GBE å rette seg mot aldersrelaterte vaskulære og nevrodegenerative prosesser. Disse funnene gir plausibilitet til en lang levetid-vinkel ved glaukom: forbedret cerebrovaskulær helse kan parallelt gi fordeler for synsnerven. Det er imidlertid viktig å understreke at GBE-studier innen nevrodegenerasjon har hatt blandede resultater og ofte bruker høyere doser (f.eks. 240–480 mg/dag) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sikkerhet og blødningsrisiko

Ginkgo er generelt godt tolerert, men blødningsbekymringer krever forsiktighet. Teoretisk kan PAF-antagonisme og blodplateeffekter øke blødningsrisikoen. I praksis er kliniske data blandede. En stor VA-database-studie fant at pasienter på warfarin som også tok ginkgo hadde en signifikant høyere blødningsrisiko (hazard ratio ≈1,38, p<0,001) sammenlignet med warfarin alene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tilsvarende viste en fersk PLOS One-analyse (n≈2700) at samtidig GBE-bruk var assosiert med en 8 % relativ økning i blødningssymptomer (OR~1,08, p<0,001), spesielt når det ble kombinert med blodplatehemmende midler eller NSAID-legemidler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Disse interaksjonene var merkbare med aspirin, klopidogrel, celekoksib og andre (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Meta-analyser av koagulasjonsparametere rapporterer imidlertid ingen klar endring i blødningstider eller koagulasjonsfaktorer fra GBE alene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Noen eksperter bemerker at typiske GBE-doser er lite sannsynlige til å påvirke koagulasjonstester signifikant (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Likevel knytter sporadiske kasusrapporter GBE til alvorlige blødningsepisoder (inkludert intrakraniell blødning) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gitt disse signalene, bør GBE brukes forsiktig hos pasienter på antikoagulantia (warfarin, DOACs) eller blodplatehemmende midler, og i tillegg til NSAIDs. Leger anbefaler ofte å stoppe GBE 1–2 dager før kirurgi for å unngå blødningsrisiko (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bortsett fra blødning har GBE få alvorlige bivirkninger. Milde bivirkninger kan inkludere urolig mage, hodepine eller hjertebank. Fordi GBE kan indusere metabolismen av visse legemidler (via CYP-enzymer) og endre blodplatefunksjonen, må potensielle legemiddelinteraksjoner vurderes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oppsummert, selv om GBEs kliniske sikkerhetsprofil generelt er gunstig, bør høyrisikopasienter (koagulopati, antikoagulantia-bruk) overvåkes nøye.

Design av kliniske studier ved glaukom

Fremtidige studier bør være strenge, men gjennomførbare. Vi anbefaler randomiserte, placebokontrollerte parallelle studier hos NTG-pasienter (som forventes å dra mest nytte av vaskulære behandlinger). Nøkkelelementer inkluderer:
- Lang varighet (f.eks. ≥2 år) for å fange opp endringer i synsfeltgradienten.
- Tilstrekkelig utvalgsstørrelse med tilstrekkelig styrke for perimetri-endepunkter (gjennomsnittlig avvik, synsfeltindeks) og nevroretinale målinger.
- Stabil IOP-styring i begge armene for å isolere GBE-effekter.
- Bruk av standardisert GBE (f.eks. EGb 761) i en konsekvent dose (sannsynligvis ≥120–240 mg/dag, basert på kognitive studier).
- Endepunkter: Primære utfall bør inkludere synsfeltprogresjon (MD-gradient, andel øyne med >3 dB tap) og/eller OCT-mål for nervefibertykkelser. Sekundære utfall kan være okulær blodstrøm (ved bruk av laser Doppler eller nyere OCT-angiografi), kontrastfølsomhets- eller fargesynstester, og livskvalitetsskalaer. Registrering av kognitive eller vaskulære hendelser (f.eks. TIA/slag) kan gi innsikt i lang levetid.
- Stratifisering etter risikofaktorer (f.eks. baseline perfusjonstrykk, tilstedeværelse av migrene/PVD) kan identifisere undergrupper som drar mest nytte av behandlingen.
- En innkjørings- eller crossover-design kan brukes for tidligfase strømningsstudier (som i Park 2011) for å bekrefte biomarkørendringer før man forplikter seg til store utfallsstudier.

Bruk av objektiv blodstrømsavbildning (Doppler, OCT-A) som et tidlig farmakodynamisk endepunkt kan bidra til å etablere bevis for mekanisme. Studier bør forhåndsspesifisere sikkerhetsovervåking, spesielt blødningsparametere og INR hvis pasienten tar warfarin. Til slutt er blinding og placebokontroller avgjørende gitt den subjektive naturen til noen synsfunksjonstester. Med nøye design kan en definitiv studie avgjøre om GBE gir fordeler ved NTG utover standard glaukombehandling.

Konklusjon

Ginkgo biloba-ekstrakt har en plausibel biologisk begrunnelse for bruk ved glaukom: det kan forbedre mikrovaskulær blodstrøm, modulere koagulasjonsfaktorer og beskytte nevroner mot oksidativt stress (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Små studier rapporterer bedre okulær perfusjon og til og med redusert synsfeltstap ved NTG med GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Systematiske analyser finner imidlertid ingen solid evidens for synsfeltfordel eller IOP-reduksjon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), og noen pasienter ser ingen endring i det hele tatt. Avviket gjenspeiler sannsynligvis studiebegrensninger (kort oppfølging, små kohorter) snarere enn fravær av effekt.

I den aldrende hjernen har GBE vist moderate kognitive og cerebrovaskulære fordeler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hvis lignende beskyttende mekanismer virker i synsnerven, kan langsiktig GBE bidra til å bevare synet. Likevel er sikkerheten fortsatt en bekymring: GBEs blodplatehemmende aktivitet kan øke blødningsrisikoen, spesielt med antikoagulantia eller antitrombotika (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Utøvere bør vurdere disse faktorene. For glaukompasienter som er interessert i GBE, er en diskusjon av potensielle (men ubeviste) vaskulære fordeler versus blødningsrisiko berettiget. Til syvende og sist er det behov for velutformede kliniske studier. Ideelle studier vil inkludere NTG-pasienter på stabil IOP-terapi, bruke objektive perfusjons- og funksjonsendepunkter, og vare lenge nok til å spore feltprogresjon. Først da kan vi avgjøre om Ginkgo biloba er et trygt og effektivt supplement for okulær perfusjon og synsfeltbevaring ved glaukom.