Гинкго билоба и окулярная перфузия при глаукоме

Экстракт гинкго билоба (ЭГБ) — это растительная добавка, давно изучаемая за ее циркуляторные и нейропротекторные эффекты. При глаукоме – особенно при глаукоме нормального давления (ГНД), когда внутриглазное давление не повышено – сосудистая дисрегуляция и плохое кровоснабжение зрительного нерва считаются факторами, способствующими потере ганглионарных клеток сетчатки. Флавоноиды и терпеноиды ЭГБ (например, гинкголиды) могут улучшать микроциркуляцию, ингибировать фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и поддерживать здоровье нейронов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В этой статье рассматриваются механизмы действия ЭГБ, данные о его влиянии на поля зрения и кровоток при глаукоме, соответствующие данные из исследований когнитивного и цереброваскулярного старения, а также вопросы безопасности (риск кровотечений, лекарственные взаимодействия). Мы также описываем оптимальные дизайны исследований для тестирования ЭГБ у пациентов с глаукомой.

Механизмы действия

Микроциркуляция и вазодилатация

Полифенольные флавоноиды и терпеноиды гинкго улучшают циркуляцию в мелких сосудах. Исследования in vitro и клинические исследования показывают, что ЭГБ улучшает реологию крови: он увеличивает деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена и уменьшает вязкость крови и эластическое сопротивление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ЭГБ также способствует эндотелий-зависимой вазодилатации. Например, ЭГБ увеличивает высвобождение оксида азота (NO) и простациклина и может снижать системное сосудистое сопротивление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У здоровых пожилых людей внутривенное введение ЭГБ увеличивало кровоток в коронарных артериях и поток-опосредованную дилатацию плечевой артерии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Улучшенная вазодилатация и текучесть крови в мелких сосудах могут увеличить перфузионное давление глаза и капиллярный кровоток сетчатки, которые часто снижены при ГНД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Антагонизм фактора активации тромбоцитов (ФАТ)

Гинкголиды (B, A, C, J) в составе ЭГБ являются мощными антагонистами рецепторов ФАТ. In vitro гинкголиды блокируют индуцированную ФАТ агрегацию тромбоцитов (этап микротромбоза) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Это антитромботическое действие теоретически может уменьшить микрососудистую ишемию зрительного нерва. Однако клинически значимые эффекты неясны: одно лабораторное исследование показало, что для 50% ингибирования ФАТ-индуцированной агрегации тромбоцитов человека гинкголидом B требовалось около 2,5 мкг/мл (намного выше, чем уровни в крови, достигаемые при стандартных дозах) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Поскольку ФАТ сам по себе является слабым активатором тромбоцитов, остается неясным, значительно ли ЭГБ продлевает время кровотечения или вызывает кровоизлияния (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, антагонизм ФАТ гинкго может улучшать микроциркуляцию, но, по-видимому, не вызывает значительного нарушения нормального гемостаза при обычных дозах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Нейропротекция и антиоксидантные эффекты

ЭГБ содержит флавоноидные гликозиды (кверцетин, кемпферол и др.) с сильной антиоксидантной активностью. Они могут нейтрализовать свободные радикалы, стабилизировать митохондрии и ингибировать окислительный апоптоз (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Экспериментальные исследования показывают, что EGb761 (стандартизированный экстракт) защищает митохондриальный мембранный потенциал в условиях стресса и стимулирует выработку АТФ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ЭГБ также снижает низкоуровневое воспаление: он подавляет индуцибельную синтазу оксида азота и провоспалительные цитокины в нервных тканях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Такие нейропротекторные действия могут правдоподобно замедлять гибель ганглионарных клеток сетчатки (ГКС) при глаукоме. Действительно, животные модели предполагают, что ЭГБ противодействует глутаматной эксайтотоксичности и окислительному повреждению нейронов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Клинические данные при глаукоме

Результаты исследования полей зрения

Несколько небольших исследований проверяли ЭГБ у пациентов с ГНД, чтобы выяснить, стабилизируются ли поля зрения. Проспективное двойное слепое перекрестное исследование с участием 27 пациентов с ГНД (40 мг ЭГБ три раза в день в течение 4 недель) выявило значительные краткосрочные улучшения показателей поля зрения: среднее отклонение (СО) и стандартное отклонение паттерна улучшились после приема ЭГБ по сравнению с исходным уровнем (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Изменений ВГД или системных изменений не наблюдалось. Это говорит о том, что острый прием ЭГБ может временно улучшать зрительную функцию в некоторых случаях. В долгосрочном ретроспективном исследовании 42 глаз с ГНД, принимавших ЭГБ (80 мг два раза в день), скорость потери СО замедлилась с -0,62 до -0,38 дБ/год за ~8–12 лет наблюдения (после по сравнению с до приема ЭГБ), что является значительным улучшением (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Потеря индекса поля зрения (ИПЗ) также уменьшилась вдвое. Эти данные подразумевают, что ЭГБ замедлял прогрессирование глаукомы, особенно в верхних полях (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Напротив, более крупные обзоры не выявляют четкой пользы для показателей полей зрения. Систематический обзор 2025 года, включающий 8 исследований (428 испытуемых), пришел к выводу, что ЭГБ не изменял значительно ВГД, СО или CPSD по сравнению с контролем (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Некоторые включенные исследования не сообщали об улучшении поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В метаанализе местное ВГД не изменялось, а параметры поля зрения были статистически неизменными (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, хотя отдельные исследования намекают на полезность, общие доказательства неубедительны. Примечательно, что исследования часто имеют короткий период наблюдения (медиана ~4 месяца) и смешанные популяции, что ограничивает возможность выявления изменений поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Окулярный кровоток

Реологические и вазодилатирующие эффекты ЭГБ были задокументированы у пациентов с глаукомой. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 30 глаз с ГНД показало, что 4 недели приема 80 мг ЭГБ дважды в день увеличивали перипапиллярный кровоток. Средний кровоток, объем и скорость имели тенденцию к увеличению в леченых глазах; статистически значимые увеличения наблюдались в кровотоке во многих секторах (особенно в верхних носовых и височных областях) и скорости кровотока в нижних и верхних височных областях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Авторы заключили, что ЭГБ «по-видимому, оказывает благоприятное влияние на окулярный кровоток у пациентов с ГНД» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другие исследования на здоровых добровольцах также сообщают об улучшении окулярной перфузии: короткие курсы ЭГБ увеличивали конечно-диастолическую скорость в глазной артерии и плотность капилляров при ОКТ-ангиографии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одном корейском исследовании 120 мг ЭГБ ежедневно в течение 4 недель увеличивали микроциркуляторный кровоток и скорость в сетчатке (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Систематические обзоры отмечают, что ЭГБ увеличивает кровоток за счет NO-опосредованной вазодилатации и снижения вазоспазма, потенциально облегчая ишемический стресс для ГКС (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, ЭГБ увеличивает уровни NO (что приводит к высвобождению гистамина/брадикинина) и подавляет вазоконстрикцию, опосредованную ренин-ангиотензином (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Многочисленные небольшие исследования, обобщенные Принцем и др. (2025), сообщают о значительном увеличении допплеровского кровотока и капиллярной перфузии после приема ЭГБ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Теоретически, улучшение кровоснабжения головки зрительного нерва может защитить от глаукоматозного повреждения. Однако эти исследования, как правило, краткосрочные, и остается неясным, приводят ли улучшения окулярного кровотока к долгосрочному сохранению поля зрения.

Отсутствие или смешанные результаты

Не все исследования выявляют биохимические изменения. Метаанализ 2025 года не обнаружил значительной пользы ЭГБ для ВГД или поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, некоторые ретроспективные отчеты (например, Парка и др.) показали стабильные или минимальные изменения поля зрения при приеме ЭГБ. Принц и др. (2025) отмечают, что гетерогенность подтипов глаукомы и длительности наблюдения, вероятно, сгладила видимые эффекты (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Они отмечают, что даже там, где окулярный кровоток увеличивался, среднее отклонение поля зрения не улучшалось во многих исследованиях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, положительные серии случаев сосуществуют с исследованиями, показывающими отсутствие значительных изменений поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Гинкго при старении, инсульте и когнитивных нарушениях

ЭГБ широко изучался для поддержания когнитивного и цереброваскулярного здоровья. В исследованиях старения и деменции стандартизированный ЭГБ (EGb 761) часто улучшал память и когнитивные функции по сравнению с плацебо (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Долгосрочные исследования при болезни Альцгеймера и легких когнитивных нарушениях выявили скромные улучшения в тестах на память и общем функционировании (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пилотное РКИ 2023 года с участием 201 выжившего после инсульта (240 мг/день в течение 6 месяцев) показало лучшее когнитивное восстановление (увеличение балла MoCA ~2,9 против 1,3 балла, p<0,005) при приеме ЭГБ по сравнению с контролем (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ЭГБ также улучшал вербальное воспроизведение и скорость обработки информации в этом исследовании. Клинически были задокументированы улучшения церебрального кровотока и исполнительной функции при приеме ЭГБ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

С точки зрения сердечно-сосудистой системы, ЭГБ, по-видимому, стабилизирует сосудистые бляшки и улучшает метаболические показатели у пожилых пациентов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Он даже умеренно снижает артериальное давление при гипертонии (за счет вазодилатации). В целом, считается, что ЭГБ нацелен на связанные с возрастом сосудистые и нейродегенеративные процессы. Эти данные придают правдоподобие идее о долгосрочном аспекте применения при глаукоме: улучшение цереброваскулярного здоровья может быть параллельно с пользой для зрительного нерва. Однако важно подчеркнуть, что исследования ЭГБ при нейродегенеративных заболеваниях давали смешанные результаты и часто использовали более высокие дозы (например, 240–480 мг/день) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Безопасность и риск кровотечений

Гинкго в целом хорошо переносится, но проблемы, связанные с кровотечениями, требуют осторожности. Теоретически, антагонизм ФАТ и влияние на тромбоциты могут увеличивать риск кровоизлияний. На практике клинические данные неоднозначны. Крупное исследование на основе базы данных VA показало, что у пациентов, принимавших варфарин в сочетании с гинкго, был значительно более высокий риск кровотечений (отношение рисков ≈1,38, p<0,001) по сравнению с приемом только варфарина (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, недавний анализ PLOS One (n≈2700) показал, что сопутствующее применение ЭГБ было связано с относительным увеличением симптомов кровотечения на 8% (OR~1,08, p<0,001), особенно при сочетании с антиагрегантными или НПВС препаратами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти взаимодействия были заметны с аспирином, клопидогрелом, целекоксибом и другими препаратами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Однако метаанализы параметров коагуляции сообщают об отсутствии четких изменений во времени кровотечения или факторах свертывания от применения только ЭГБ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Некоторые эксперты отмечают, что типичные дозы ЭГБ вряд ли значительно повлияют на тесты коагуляции (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тем не менее, спорадические сообщения о случаях связывают ЭГБ с серьезными кровотечениями (включая внутримозговое кровоизлияние) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Учитывая эти сигналы, ЭГБ следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих антикоагулянты (варфарин, НОАК) или антиагреганты, а также НПВС. Врачи часто рекомендуют прекращать прием ЭГБ за 1–2 дня до операции, чтобы избежать риска кровотечений (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Помимо кровотечений, ЭГБ имеет мало серьезных побочных эффектов. Легкие побочные эффекты могут включать расстройство ЖКТ, головную боль или учащенное сердцебиение. Поскольку ЭГБ может индуцировать метаболизм некоторых лекарств (через ферменты CYP) и изменять функцию тромбоцитов, необходимо учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким образом, хотя клинический профиль безопасности ЭГБ в целом благоприятен, пациенты высокого риска (коагулопатия, прием антикоагулянтов) должны находиться под тщательным наблюдением.

Разработка клинических исследований при глаукоме

Будущие исследования должны быть строгими, но выполнимыми. Мы рекомендуем рандомизированные, плацебо-контролируемые параллельные исследования у пациентов с ГНД (которые могут получить наибольшую пользу от сосудистых методов лечения). Ключевые элементы включают:
- Длительная продолжительность (например, ≥2 года) для фиксации изменений наклона полей зрения.
- Адекватный размер выборки, достаточный для достижения конечных точек периметрии (среднее отклонение, индекс поля зрения) и нейроретинальных показателей.
- Стабильное управление ВГД в обеих группах для изоляции эффектов ЭГБ.
- Использование стандартизированного ЭГБ (например, EGb 761) в постоянной дозировке (вероятно, ≥120–240 мг/день, исходя из когнитивных исследований).
- Конечные точки: Первичные исходы должны включать прогрессирование поля зрения (наклон СО, доля глаз с потерей >3 дБ) и/или показатели толщины нервных волокон по ОКТ. Вторичные исходы могут включать окулярный кровоток (с использованием лазерной допплерографии или более новой ОКТ-ангиографии), тесты на контрастную чувствительность или цветовое зрение, а также шкалы качества жизни. Регистрация любых когнитивных или сосудистых событий (например, ТИА/инсульт) может дать представление о долгосрочном эффекте.
- Стратификация по факторам риска (например, исходное перфузионное давление, наличие мигрени/ЗПА) может помочь выявить подгруппы, которые получают наибольшую пользу.
- Вводный или перекрестный дизайн может быть использован для исследований кровотока на ранних этапах (как в Park 2011) для подтверждения изменений биомаркеров до начала крупных исследований по оценке исходов.

Использование объективной визуализации кровотока (допплерография, ОКТ-А) в качестве ранней фармакодинамической конечной точки может помочь установить доказательство механизма действия. Исследования должны заранее оговаривать мониторинг безопасности, особенно параметры кровотечения и МНО при приеме варфарина. Наконец, ослепление и плацебо-контроль необходимы, учитывая субъективный характер некоторых тестов зрительной функции. При тщательном дизайне окончательное исследование могло бы определить, приносит ли ЭГБ пользу при ГНД помимо стандартной терапии глаукомы.

Заключение

Экстракт гинкго билоба имеет правдоподобное биологическое обоснование для использования при глаукоме: он может улучшать микрососудистый кровоток, модулировать факторы свертывания крови и защищать нейроны от окислительного стресса (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Небольшие исследования сообщают об улучшении окулярной перфузии и даже замедлении потери поля зрения при ГНД с использованием ЭГБ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Однако систематические анализы не находят убедительных доказательств пользы для поля зрения или снижения ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), а у некоторых пациентов вообще не наблюдается изменений. Расхождение, вероятно, отражает ограничения исследований (короткий период наблюдения, небольшие когорты), а не отсутствие эффекта.

В стареющем мозге ЭГБ продемонстрировал скромные когнитивные и цереброваскулярные преимущества (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Если аналогичные защитные механизмы действуют в зрительном нерве, долгосрочный прием ЭГБ может помочь сохранить зрение. Тем не менее, безопасность остается проблемой: антиагрегантная активность ЭГБ может увеличивать риск кровотечений, особенно при приеме антикоагулянтов или антитромботических средств (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Врачи должны учитывать эти факторы. Для пациентов с глаукомой, заинтересованных в ЭГБ, необходима дискуссия о потенциальных (хотя и недоказанных) сосудистых преимуществах по сравнению с риском кровотечений. В конечном итоге необходимы хорошо разработанные клинические исследования. Идеальные исследования будут включать пациентов с ГНД, получающих стабильную терапию ВГД, использовать объективные конечные точки перфузии и функции, и проводиться достаточно долго, чтобы отслеживать прогрессирование поля зрения. Только тогда мы сможем определить, является ли гинкго билоба безопасным и эффективным дополнением для окулярной перфузии и сохранения полей зрения при глаукоме.