Гінкго білоба та очна перфузія при глаукомі

Екстракт гінкго білоба (ГБЕ) – це рослинна добавка, яка давно досліджується на предмет її циркуляторних та нейропротекторних ефектів. При глаукомі – особливо при глаукомі нормального тиску (ГНТ), коли внутрішньоочний тиск не підвищений – судинна дисрегуляція та погана перфузія зорового нерва вважаються факторами, що сприяють втраті гангліозних клітин сітківки. Флавоноїди та терпеноїди ГБЕ (наприклад, гінкголіди) можуть покращувати мікроциркуляцію, пригнічувати тромбоцитарний фактор активації (ТФА) та підтримувати здоров'я нейронів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ця стаття розглядає механізми дії ГБЕ, докази його впливу на поле зору та кровотік при глаукомі, відповідні дані досліджень когнітивного та цереброваскулярного старіння, а також питання безпеки (ризик кровотеч, лікарські взаємодії). Ми також окреслюємо оптимальні схеми випробувань для тестування ГБЕ у пацієнтів з глаукомою.

Механізми дії

Мікроциркуляція та вазодилатація

Поліфенольні флавоноїди та терпеноїди гінкго покращують циркуляцію в дрібних судинах. Дослідження in vitro та клінічні дослідження показують, що ГБЕ покращує реологію крові: він збільшує деформованість еритроцитів, знижує фібриноген та зменшує в'язкість крові та еластичний опір (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ГБЕ також сприяє ендотелій-залежній вазодилатації. Наприклад, ГБЕ збільшує вивільнення оксиду азоту (NO) та простацикліну і може знижувати системний судинний опір (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У здорових літніх людей внутрішньовенне введення ГБЕ збільшувало коронарний артеріальний кровотік та дилатацію плечової артерії, опосередковану потоком (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Покращена вазодилатація та плинність крові в дрібних судинах можуть посилити очний перфузійний тиск та капілярний кровотік сітківки, які часто знижені при ГНТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Антагонізм фактора активації тромбоцитів (ФАТ)

Гінкголіди (B, A, C, J), що містяться в ГБЕ, є потужними антагоністами рецепторів ФАТ. In vitro гінкголіди блокують агрегацію тромбоцитів, індуковану ФАТ (етап мікротромбозу) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ця антитромботична дія теоретично може зменшити мікросудинну ішемію зорового нерва. Однак клінічно значущі ефекти неясні: одне лабораторне дослідження виявило, що 50% інгібування ФАТ-індукованої агрегації тромбоцитів людини гінкголідом В вимагало ~2,5 мкг/мл (значно вище, ніж рівні в крові, досягнуті при стандартних дозах) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Оскільки ФАТ сам по собі є слабким активатором тромбоцитів, залишається неясним, чи ГБЕ значно подовжує час кровотечі або викликає крововиливи (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Коротко кажучи, антагонізм ФАТ гінкго може покращувати мікроциркуляцію, але, схоже, не суттєво порушує нормальний гемостаз при звичайних дозах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Нейропротекція та антиоксидантні ефекти

ГБЕ містить флавоноїдні глікозиди (кверцетин, кемпферол тощо) з сильною антиоксидантною активністю. Вони можуть нейтралізувати вільні радикали, стабілізувати мітохондрії та пригнічувати окислювальний апоптоз (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Експериментальні дослідження показують, що EGb761 (стандартизований екстракт) захищає мітохондріальний мембранний потенціал в умовах стресу та посилює вироблення АТФ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ГБЕ також зменшує низькоінтенсивне запалення: він пригнічує індуковану синтазу оксиду азоту та прозапальні цитокіни в нервових тканинах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Такі нейропротекторні дії могли б імовірно уповільнити загибель гангліозних клітин сітківки (ГКС) при глаукомі. Дійсно, тваринні моделі показують, що ГБЕ протидіє глутаматній екситотоксичності та окислювальному пошкодженню нейронів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Клінічні докази при глаукомі

Результати щодо поля зору

Кілька невеликих досліджень перевіряли ГБЕ у пацієнтів з ГНТ, щоб з'ясувати, чи стабілізується поле зору. Проспективне подвійне сліпе перехресне дослідження 27 пацієнтів з ГНТ (40 мг ГБЕ тричі на день протягом 4 тижнів) виявило значні короткочасні покращення показників поля зору: середнє відхилення (СВ) та стандартне відхилення патерну (СВП) покращилися після прийому ГБЕ порівняно з початковим рівнем (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Змін ВГД або системних змін не спостерігалося. Це свідчить про те, що гостре введення ГБЕ може тимчасово покращувати зорову функцію в деяких випадках. У довгостроковому ретроспективному дослідженні 42 очей з ГНТ, які приймали ГБЕ (80 мг двічі на день), швидкість втрати СВ сповільнилася з -0,62 до -0,38 дБ/рік протягом ~8–12 років спостереження (після- проти до-ГБЕ), що є значним покращенням (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Втрата індексу поля зору (ІПЗ) також зменшилася вдвічі. Ці дані означають, що ГБЕ уповільнював прогресування глаукоми, особливо у верхніх полях (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Навпаки, більші огляди не виявляють чіткої користі щодо показників поля зору. Систематичний огляд 8 випробувань (428 суб'єктів) за 2025 рік дійшов висновку, що ГБЕ не суттєво змінив ВГД, СВ або ССВП порівняно з контролем (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Деякі включені випробування не повідомляли про покращення поля зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У мета-аналізі місцевий ВГД не змінився, а параметри поля зору були статистично незмінними (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким чином, хоча окремі дослідження натякають на корисність, загальні докази є непереконливими. Варто зазначити, що випробування часто мають короткий період спостереження (медіана ~4 місяці) та змішані популяції, що обмежує можливість виявлення змін поля зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Очний кровотік

Реологічні та вазодилатаційні ефекти ГБЕ були задокументовані у пацієнтів з глаукомою. Рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження 30 очей з ГНТ виявило, що 4 тижні прийому 80 мг ГБЕ двічі на день збільшили перипапілярний кровотік. Середній потік, об'єм та швидкість демонстрували тенденцію до збільшення в лікованих очах; статистично значущі збільшення спостерігалися в кровотоці в кількох секторах (особливо у верхньому носовому та скроневому обідках) та швидкості кровотоку в нижньому та верхньому скроневому обідках (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Автори дійшли висновку, що ГБЕ “має бажаний ефект на очний кровотік у пацієнтів з ГНТ” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інші дослідження у здорових добровольців також повідомляють про покращення очної перфузії: короткочасні курси ГБЕ збільшували кінцево-діастолічну швидкість в очній артерії та підвищували щільність капілярів при ОКТ-ангіографії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одному корейському дослідженні 120 мг ГБЕ щодня протягом 4 тижнів збільшували ретинальний мікроциркуляторний потік та швидкість (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Систематичні огляди зазначають, що ГБЕ посилює кровотік через NO-опосередковану вазодилатацію та зменшення вазоспазму, потенційно знижуючи ішемічний стрес на ГКС (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, ГБЕ збільшує рівні NO (що призводить до вивільнення гістаміну/брадикініну) та пригнічує ренін-ангіотензинову вазоконстрикцію (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Кілька невеликих випробувань, узагальнених Принцем та співавт. (2025), повідомляють про значне збільшення доплерівського потоку та капілярної перфузії після прийому ГБЕ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Теоретично, краще кровопостачання головки зорового нерва могло б захистити від глаукоматозного пошкодження. Однак ці дослідження, як правило, короткострокові, і залишається неясним, чи покращення очного кровотоку перетворюються на довгострокове збереження поля зору.

Нульові та змішані висновки

Не всі випробування виявляють біохімічні зміни. Мета-аналіз 2025 року не виявив значної користі від ГБЕ для ВГД або поля зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогічно, деякі ретроспективні звіти (наприклад, Park та співавт.) спостерігали стабільні або мінімальні зміни поля зору при додаванні ГБЕ. Принц та співавт. (2025) зазначають, що гетерогенність підтипів глаукоми та термінів спостереження, ймовірно, згладила видимі ефекти (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вони зауважують, що навіть там, де очний кровотік збільшувався, СВ поля зору не покращувалося в багатьох дослідженнях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Отже, позитивні серії випадків співіснують з випробуваннями, що показують відсутність значних змін поля зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Гінкго у старінні, інсульті та когнітивних функціях

ГБЕ широко вивчався для підтримки когнітивного та цереброваскулярного здоров'я. У дослідженнях старіння та деменції стандартизований ГБЕ (EGb 761) часто покращував пам'ять та когнітивні функції порівняно з плацебо (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Довгострокові дослідження при хворобі Альцгеймера та легкому когнітивному розладі виявили помірні покращення в тестах пам'яті та загальному функціонуванні (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пілотне РКД 2023 року за участю 201 пацієнта, що пережили інсульт (240 мг/день протягом 6 місяців), показало краще когнітивне відновлення (збільшення балів за шкалою MoCA ~2,9 проти 1,3 бала, p<0,005) при застосуванні ГБЕ порівняно з контролем (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ГБЕ також покращив вербальне пригадування та швидкість обробки інформації в цьому випробуванні. Клінічно були задокументовані покращення церебрального кровотоку та виконавчої функції при прийомі ГБЕ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

З точки зору серцево-судинної системи, ГБЕ, схоже, стабілізує судинні бляшки та покращує метаболічні маркери у літніх пацієнтів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Він навіть помірно знижує артеріальний тиск при гіпертонії (через вазодилатацію). В цілому, вважається, що ГБЕ впливає на вікові судинні та нейродегенеративні процеси. Ці висновки надають достовірності довгостроковому погляду на глаукому: покращене цереброваскулярне здоров'я може паралельно приносити користь зоровому нерву. Однак важливо підкреслити, що випробування ГБЕ при нейродегенерації мали змішані результати і часто використовували вищі дози (наприклад, 240–480 мг/день) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Безпека та ризик кровотеч

Гінкго зазвичай добре переноситься, але занепокоєння щодо кровотеч вимагає обережності. Теоретично, антагонізм ФАТ та вплив на тромбоцити можуть збільшити ризик крововиливів. На практиці клінічні дані суперечливі. Велике дослідження бази даних VA виявило, що пацієнти, які приймали варфарин та гінкго, мали значно вищий ризик кровотеч (коефіцієнт ризику ≈1,38, p<0,001) порівняно з прийомом лише варфарину (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Так само нещодавній аналіз PLOS One (n≈2700) показав, що супутнє застосування ГБЕ було пов'язане з відносним збільшенням симптомів кровотечі на 8% (ВШ~1,08, p<0,001), особливо в поєднанні з антитромбоцитарними препаратами або НПЗП (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ці взаємодії були помітними з аспірином, клопідогрелем, целекоксибом та іншими (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Мета-аналізи параметрів коагуляції, однак, повідомляють про відсутність чітких змін у часі кровотечі або факторах згортання від прийому лише ГБЕ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Деякі експерти зазначають, що типові дози ГБЕ навряд чи суттєво вплинуть на коагуляційні тести (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проте спорадичні повідомлення про випадки пов'язують ГБЕ з серйозними кровотечами (включаючи внутрішньочерепний крововилив) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). З огляду на ці сигнали, ГБЕ слід використовувати з обережністю у пацієнтів, які приймають антикоагулянти (варфарин, НОАК) або антитромбоцитарні препарати, а також НПЗП. Лікарі часто рекомендують припинити прийом ГБЕ за 1–2 дні до операції, щоб уникнути ризику кровотечі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Окрім кровотеч, ГБЕ має мало серйозних побічних ефектів. Легкі побічні ефекти можуть включати розлад ШКТ, головний біль або прискорене серцебиття. Оскільки ГБЕ може індукувати метаболізм певних препаратів (через ферменти CYP) та змінювати функцію тромбоцитів, необхідно враховувати потенційні лікарські взаємодії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Підсумовуючи, хоча клінічний профіль безпеки ГБЕ загалом сприятливий, пацієнти з високим ризиком (коагулопатія, застосування антикоагулянтів) повинні перебувати під пильним наглядом.

Розробка клінічних випробувань при глаукомі

Майбутні випробування повинні бути суворими, але здійсненними. Ми рекомендуємо рандомізовані, плацебо-контрольовані паралельні випробування у пацієнтів з ГНТ (які найбільше виграють від судинної терапії). Ключові елементи включають:
- Тривала тривалість (наприклад, ≥2 роки) для фіксації змін градієнта поля зору.
- Адекватний розмір вибірки, розрахований на кінцеві точки периметрії (середнє відхилення, індекс поля зору) та нейроретинальні показники.
- Стабільний контроль ВГД в обох групах для ізоляції ефектів ГБЕ.
- Використання стандартизованого ГБЕ (наприклад, EGb 761) у постійній дозі (ймовірно, ≥120–240 мг/день, ґрунтуючись на когнітивних дослідженнях).
- Кінцеві точки: Первинні результати повинні включати прогресування поля зору (градієнт СВ, частка очей з втратою >3 дБ) та/або показники товщини нервових волокон за ОКТ. Вторинними результатами можуть бути очний кровотік (з використанням лазерного доплера або новішої ОКТ-ангіографії), контрастна чутливість або тести колірного зору, а також шкали якості життя. Запис будь-яких когнітивних або судинних подій (наприклад, ТІА/інсульт) може надати уявлення про довговічність.
- Стратифікація за факторами ризику (наприклад, вихідний перфузійний тиск, наявність мігрені/ПВХ) може допомогти ідентифікувати підгрупи, які отримують найбільшу користь.
- Дизайн періоду введення або перехресний може бути використаний для досліджень потоку ранньої фази (як у Park 2011) для підтвердження змін біомаркерів, перш ніж приступати до великих випробувань результатів.

Використання об'єктивної візуалізації кровотоку (Доплер, ОКТ-А) як ранньої фармакодинамічної кінцевої точки може допомогти встановити доказ механізму дії. Випробування повинні заздалегідь визначати моніторинг безпеки, особливо параметрів кровотечі та МНВ, якщо пацієнт приймає варфарин. Нарешті, сліпий метод та плацебо-контроль є надзвичайно важливими, враховуючи суб'єктивний характер деяких тестів зорової функції. Завдяки ретельному дизайну, остаточне випробування може визначити, чи додає ГБЕ користі при ГНТ понад стандартну терапію глаукоми.

Висновок

Екстракт гінкго білоба має правдоподібне біологічне обґрунтування для використання при глаукомі: він може покращувати мікросудинний кровотік, модулювати фактори згортання та захищати нейрони від окислювального стресу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Невеликі дослідження повідомляють про покращення очної перфузії та навіть уповільнення втрати поля зору при ГНТ за допомогою ГБЕ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Однак систематичні аналізи не знаходять твердих доказів користі для поля зору або зниження ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), а деякі пацієнти взагалі не бачать жодних змін. Розбіжність, ймовірно, відображає обмеження досліджень (короткий термін спостереження, малі когорти), а не відсутність ефекту.

У старіючому мозку ГБЕ продемонстрував помірні когнітивні та цереброваскулярні переваги (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Якщо подібні захисні механізми діють у зоровому нерві, довгостроковий прийом ГБЕ може допомогти зберегти зір. Проте безпека залишається проблемою: антитромбоцитарна активність ГБЕ може збільшувати ризик кровотеч, особливо при одночасному прийомі антикоагулянтів або антитромботичних засобів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Практикуючі лікарі повинні зважувати ці фактори. Для пацієнтів з глаукомою, зацікавлених у ГБЕ, обговорення потенційних (хоча й недоведених) судинних переваг у порівнянні з ризиком кровотеч є виправданим. Зрештою, необхідні добре розроблені клінічні випробування. Ідеальні дослідження повинні включати пацієнтів з ГНТ на стабільній терапії ВГД, використовувати об'єктивні кінцеві точки перфузії та функції, і тривати достатньо довго, щоб відстежувати прогресування поля зору. Тільки тоді ми зможемо визначити, чи є гінкго білоба безпечним та ефективним доповненням для очної перфузії та збереження поля зору при глаукомі.