Ginkgo Biloba a Perfuzja Oczna w Jaskrze

Ginkgo biloba (GBE) to suplement botaniczny od dawna badany pod kątem jego działania krążeniowego i neuroprotekcyjnego. W jaskrze – szczególnie w jaskrze z normalnym ciśnieniem (NTG), gdzie ciśnienie wewnątrzgałkowe nie jest podwyższone – uważa się, że dysregulacja naczyniowa i słaba perfuzja nerwu wzrokowego przyczyniają się do utraty komórek zwojowych siatkówki. Flawonoidy i terpenoidy GBE (np. ginkgolidy) mogą poprawiać mikrokrążenie, hamować czynnik aktywujący płytki krwi (PAF) i wspierać zdrowie neuronów (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ten artykuł przegląda mechanizmy działania GBE, dowody na jego wpływ na pole widzenia i przepływ krwi w jaskrze, odpowiednie dane z badań nad starzeniem się poznawczym i mózgowo-naczyniowym, a także porusza kwestie bezpieczeństwa (ryzyko krwawienia, interakcje lekowe). Przedstawiamy również optymalne projekty badań klinicznych w celu testowania GBE u pacjentów z jaskrą.

Mechanizmy Działania

Mikrokrążenie i Rozszerzanie Naczyń

Polifenolowe flawonoidy i terpenoidy miłorzębu poprawiają krążenie w małych naczyniach. Badania in vitro i kliniczne pokazują, że GBE poprawia reologię krwi: zwiększa odkształcalność erytrocytów, obniża poziom fibrynogenu oraz zmniejsza lepkość krwi i opór sprężysty (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE promuje również rozszerzanie naczyń zależne od śródbłonka. Na przykład, GBE zwiększa uwalnianie tlenku azotu (NO) i prostacykliny oraz może obniżać ogólnoustrojowy opór naczyniowy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U zdrowych osób starszych dożylne podanie GBE zwiększyło przepływ krwi w tętnicach wieńcowych i rozszerzenie tętnicy ramiennej zależne od przepływu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Poprawione rozszerzanie naczyń i płynność krwi w małych naczyniach mogłyby zwiększyć ciśnienie perfuzji ocznej i przepływ włośniczkowy w siatkówce, które są często zmniejszone w NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Antagonizm Czynnika Aktywującego Płytki Krwi (PAF)

Ginkgolidy (B, A, C, J) zawarte w GBE są silnymi antagonistami receptora PAF. In vitro, ginkgolidy blokują agregację płytek krwi wywołaną przez PAF (etap mikrothrombozy) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). To działanie przeciwzakrzepowe teoretycznie może zmniejszyć niedokrwienie mikrokrążenia w nerwie wzrokowym. Jednak klinicznie istotne efekty są niejasne: jedno badanie laboratoryjne wykazało, że 50% hamowania agregacji płytek krwi PAF u ludzi przez ginkgolid B wymagało około 2,5 μg/mL (znacznie więcej niż stężenia we krwi osiągane przy standardowych dawkach) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ponieważ sam PAF jest słabym aktywatorem płytek krwi, pozostaje niepewne, czy GBE znacząco wydłuża czas krwawienia lub powoduje krwotoki (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Krótko mówiąc, antagonizm PAF przez miłorząb może poprawiać mikrokrążenie, ale nie wydaje się dramatycznie zakłócać normalnej hemostazy przy zwykłych dawkach (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuroprotekcja i Efekty Antyoksydacyjne

GBE zawiera glikozydy flawonoidowe (kwercetyna, kemferol itp.) o silnym działaniu antyoksydacyjnym. Mogą one wychwytywać wolne rodniki, stabilizować mitochondria i hamować apoptozę oksydacyjną (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Badania eksperymentalne pokazują, że EGb761 (standardowy ekstrakt) chroni potencjał błony mitochondrialnej w warunkach stresu i wspomaga generowanie ATP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE również zmniejsza niski poziom stanu zapalnego: hamuje indukowalną syntazę tlenku azotu i cytokiny prozapalne w tkankach nerwowych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Takie działania neuroprotekcyjne mogą w sposób wiarygodny spowolnić śmierć komórek zwojowych siatkówki (RGC) w jaskrze. Rzeczywiście, modele zwierzęce sugerują, że GBE przeciwdziała ekscytotoksyczności glutaminianu i uszkodzeniom oksydacyjnym neuronów (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dowody Kliniczne w Jaskrze

Wyniki Pola Widzenia

Kilka małych badań przetestowało GBE u pacjentów z NTG, aby sprawdzić, czy pola widzenia stabilizują się. Prospektywne, podwójnie zaślepione badanie krzyżowe z udziałem 27 pacjentów z NTG (40 mg GBE trzy razy dziennie przez 4 tygodnie) wykazało znaczną krótkoterminową poprawę wskaźników pola widzenia: zarówno średnie odchylenie (MD), jak i odchylenie standardowe wzoru poprawiły się po GBE w porównaniu z wartościami wyjściowymi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nie zaobserwowano zmian ciśnienia wewnątrzgałkowego ani ogólnoustrojowych. Sugeruje to, że ostre podanie GBE może przejściowo poprawić funkcje wzrokowe w niektórych przypadkach. W długoterminowym badaniu retrospektywnym obejmującym 42 oczy z NTG leczone GBE (80 mg dwa razy dziennie), tempo utraty MD zwolniło z -0,62 do -0,38 dB/rok przez ~8–12 lat obserwacji (po GBE w porównaniu z przed GBE), co stanowi znaczną poprawę (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Utrata Wskaźnika Pola Widzenia (VFI) również zmniejszyła się o połowę. Dane te sugerują, że GBE spowolniło progresję jaskry, zwłaszcza w górnych polach (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Z kolei większe przeglądy nie znajdują jasnych korzyści w zakresie wskaźników pola widzenia. Przegląd systematyczny z 2025 roku obejmujący 8 badań (428 osób) wykazał, że GBE nie zmieniło znacząco ciśnienia wewnątrzgałkowego, MD ani CPSD w porównaniu z grupami kontrolnymi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Niektóre z włączonych badań nie wykazały poprawy pola widzenia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W meta-analizie miejscowe ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostało niezmienione, a parametry pola widzenia były statystycznie niezmienione (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zatem, choć poszczególne badania sugerują użyteczność, ogólne dowody są niejednoznaczne. Warto zauważyć, że badania często mają krótki okres obserwacji (mediana ~4 miesiące) i mieszane populacje, co ogranicza moc do wykrywania zmian w polu widzenia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Oczny Przepływ Krwi

Reologiczne i rozszerzające naczynia krwionośne efekty GBE zostały udokumentowane u pacjentów z jaskrą. Randomizowane badanie kontrolowane placebo, przeprowadzone na 30 oczach z NTG, wykazało, że 4 tygodnie podawania 80 mg GBE dwa razy dziennie zwiększyło przepływ krwi okołopapilarnej. Średni przepływ, objętość i prędkość wykazywały tendencję wzrostową w leczonych oczach; statystycznie istotne wzrosty przepływu krwi wystąpiły w wielu sektorach (zwłaszcza w górnych obręczy nosowej i skroniowej) oraz prędkości przepływu w dolnych i górnych obręczy skroniowej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autorzy doszli do wniosku, że GBE „wydaje się mieć pożądany wpływ na oczny przepływ krwi u pacjentów z NTG” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inne badania u zdrowych osób również donoszą o poprawie perfuzji ocznej: krótkie kuracje GBE zwiększały prędkość końcoworozkurczową w tętnicy ocznej i zwiększały gęstość naczyń włosowatych w angiografii OCT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W jednym koreańskim badaniu, 120 mg GBE dziennie przez 4 tygodnie zwiększyło przepływ i prędkość mikrokrążenia siatkówkowego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Przeglądy systematyczne odnotowują, że GBE wzmacnia przepływ krwi poprzez rozszerzanie naczyń za pośrednictwem NO i zmniejszone skurcze naczyń, potencjalnie łagodząc stres niedokrwienny na RGC (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, GBE zwiększa poziomy NO (prowadząc do uwalniania histaminy/bradykininy) i hamuje zwężenie naczyń przez układ renina-angiotensyna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Liczne małe badania podsumowane przez Prinza i wsp. (2025) donoszą o znacznym wzroście przepływu dopplerowskiego i perfuzji kapilarnej po GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teoretycznie lepsze ukrwienie głowy nerwu wzrokowego mogłoby chronić przed uszkodzeniem jaskrowym. Jednak te badania są zazwyczaj krótkoterminowe i nadal nie ma pewności, czy poprawa przepływu ocznego przekłada się na długoterminowe zachowanie pola widzenia.

Brak i Mieszane Wyniki

Nie wszystkie badania znajdują zmiany biochemiczne. Metaanaliza z 2025 roku nie wykazała znaczących korzyści dla ciśnienia wewnątrzgałkowego ani pola widzenia z GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobnie, niektóre raporty retrospektywne (np. Park i wsp.) odnotowały stabilne lub minimalne zmiany pola widzenia przy suplementacji GBE. Prinz i wsp. (2025) zauważają, że heterogeniczność podtypu jaskry i czasu obserwacji prawdopodobnie stłumiła pozorne efekty (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zauważają, że nawet tam, gdzie przepływ krwi w oku wzrósł, średnie odchylenie pola widzenia (MD) nie poprawiło się w wielu badaniach (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podsumowując, pozytywne serie przypadków współistnieją z badaniami wykazującymi brak znaczących zmian w polu widzenia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Miłorząb w Starzeniu się, Udarze i Funkcjach Poznawczych

GBE był szeroko badany pod kątem zdrowia poznawczego i mózgowo-naczyniowego. W badaniach nad starzeniem się i demencją, standaryzowany GBE (EGb 761) często poprawiał pamięć i funkcje poznawcze w porównaniu z placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Długoterminowe badania u osób z chorobą Alzheimera i łagodnymi zaburzeniami poznawczymi wykazały skromne zyski w testach pamięci i ogólnym funkcjonowaniu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pilotażowe RCT z 2023 roku u 201 osób, które przeżyły udar (240 mg/dzień przez 6 miesięcy), wykazało lepsze odzyskanie funkcji poznawczych (wzrost wyniku MoCA ~2,9 vs 1,3 punktu, p<0,005) z GBE niż w grupie kontrolnej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). GBE w tym badaniu również poprawił przypominanie werbalne i szybkość przetwarzania. Klinicznie udokumentowano poprawę przepływu krwi w mózgu i funkcji wykonawczych dzięki GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

W kontekście sercowo-naczyniowym, GBE wydaje się stabilizować blaszki miażdżycowe i poprawiać markery metaboliczne u starszych pacjentów (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nawet skromnie obniża ciśnienie krwi w nadciśnieniu (poprzez rozszerzanie naczyń). Ogólnie uważa się, że GBE celuje w związane z wiekiem procesy naczyniowe i neurodegeneracyjne. Te odkrycia uprawdopodobniają perspektywę długowieczności w jaskrze: poprawa zdrowia mózgowo-naczyniowego może iść w parze z korzyściami dla nerwu wzrokowego. Należy jednak podkreślić, że badania GBE w neurodegeneracji przyniosły mieszane wyniki i często stosowano w nich wyższe dawki (np. 240–480 mg/dzień) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bezpieczeństwo i Ryzyko Krwawienia

Miłorząb jest ogólnie dobrze tolerowany, ale obawy związane z krwawieniem wymagają ostrożności. Teoretycznie, antagonizm PAF i wpływ na płytki krwi mogą zwiększać ryzyko krwotoku. W praktyce dane kliniczne są mieszane. Duże badanie bazodanowe VA wykazało, że pacjenci przyjmujący warfarynę, którzy również zażywali miłorząb, mieli znacznie wyższe ryzyko krwawienia (współczynnik ryzyka ≈1,38, p<0,001) w porównaniu z samą warfaryną (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobnie, niedawna analiza PLOS One (n≈2700) wykazała, że jednoczesne stosowanie GBE było związane z 8% względnym wzrostem objawów krwawienia (OR~1,08, p<0,001), zwłaszcza w połączeniu z lekami przeciwpłytkowymi lub NLPZ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Interakcje te były zauważalne z aspiryną, klopidogrelem, celekoksybem i innymi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Metaanalizy parametrów krzepnięcia krwi, jednakże, donoszą o braku wyraźnych zmian w czasach krwawienia lub czynnikach krzepnięcia po samym GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Niektórzy eksperci zauważają, że typowe dawki GBE raczej nie wpływają znacząco na testy krzepnięcia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Niemniej jednak, sporadyczne raporty przypadków łączą GBE z poważnymi zdarzeniami krwotocznymi (w tym krwotokami śródmózgowymi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Biorąc pod uwagę te sygnały, GBE powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów przyjmujących antykoagulanty (warfaryna, DOAC) lub leki przeciwpłytkowe, a także NLPZ. Lekarze często zalecają przerwanie stosowania GBE 1–2 dni przed operacją, aby uniknąć ryzyka krwawienia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Oprócz krwawień, GBE ma niewiele poważnych skutków ubocznych. Łagodne działania niepożądane mogą obejmować dolegliwości żołądkowo-jelitowe, ból głowy lub kołatanie serca. Ponieważ GBE może indukować metabolizm niektórych leków (poprzez enzymy CYP) i zmieniać funkcję płytek krwi, należy wziąć pod uwagę potencjalne interakcje lekowe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podsumowując, choć profil bezpieczeństwa klinicznego GBE jest ogólnie korzystny, pacjenci wysokiego ryzyka (koagulopatia, stosowanie antykoagulantów) powinni być ściśle monitorowani.

Projektowanie Badań Klinicznych w Jaskrze

Przyszłe badania powinny być rygorystyczne, ale wykonalne. Zalecamy randomizowane, kontrolowane placebo badania równoległe u pacjentów z NTG (którzy mogą odnieść największe korzyści z terapii naczyniowych). Kluczowe elementy obejmują:
- Długi czas trwania (np. ≥2 lata) w celu uchwycenia zmian nachylenia pola widzenia.
- Odpowiednia wielkość próbki z mocą statystyczną dla punktów końcowych perymetrii (średnie odchylenie, wskaźnik pola widzenia) i pomiarów neuroretinalnych.
- Stabilne zarządzanie ciśnieniem wewnątrzgałkowym w obu ramionach, aby wyizolować efekty GBE.
- Stosowanie standaryzowanego GBE (np. EGb 761) w stałej dawce (prawdopodobnie ≥120–240 mg/dzień, na podstawie badań poznawczych).
- Punkty końcowe: Pierwotne wyniki powinny obejmować progresję pola widzenia (nachylenie MD, odsetek oczu z ubytkiem >3 dB) i/lub pomiary grubości włókien nerwowych OCT. Wtórne wyniki mogłyby obejmować oczny przepływ krwi (za pomocą Dopplera laserowego lub nowszej angiografii OCT), testy czułości kontrastowej lub widzenia barwnego oraz skale jakości życia. Rejestrowanie wszelkich zdarzeń poznawczych lub naczyniowych (np. TIA/udar) może dostarczyć informacji o długowieczności.
- Stratyfikacja według czynników ryzyka (np. wyjściowe ciśnienie perfuzji, obecność migreny/PVD) mogłaby zidentyfikować podgrupy, które odnoszą największe korzyści.
- Projekt wprowadzający lub krzyżowy może być stosowany do badań przepływu we wczesnej fazie (jak w Park 2011) w celu potwierdzenia zmian biomarkerów przed podjęciem dużych badań wyników.

Wykorzystanie obiektywnego obrazowania przepływu krwi (Doppler, OCT-A) jako wczesnego farmakodynamicznego punktu końcowego może pomóc w ustaleniu dowodu mechanizmu. Badania powinny wstępnie określić monitorowanie bezpieczeństwa, zwłaszcza parametrów krwawienia i INR, jeśli pacjent przyjmuje warfarynę. Wreszcie, zaślepienie i kontrole placebo są kluczowe, biorąc pod uwagę subiektywny charakter niektórych testów funkcji wzrokowych. Dzięki starannemu projektowi, definitywne badanie mogłoby rozstrzygnąć, czy GBE przynosi korzyści w NTG poza standardową terapią jaskry.

Wnioski

Ekstrakt z Ginkgo biloba ma wiarygodne uzasadnienie biologiczne dla stosowania w jaskrze: może poprawiać mikrokrążenie krwi, modulować czynniki krzepnięcia i chronić neurony przed stresem oksydacyjnym (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Małe badania donoszą o lepszej perfuzji ocznej, a nawet o spowolnieniu utraty pola widzenia w NTG przy stosowaniu GBE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Jednak analizy systematyczne nie znajdują żadnych pewnych dowodów na korzyści w zakresie pola widzenia ani redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a niektórzy pacjenci nie widzą żadnych zmian. Rozbieżności te prawdopodobnie odzwierciedlają ograniczenia badań (krótki okres obserwacji, małe kohorty), a nie brak efektu.

W starzejącym się mózgu GBE wykazał skromne korzyści poznawcze i mózgowo-naczyniowe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jeśli podobne mechanizmy ochronne działają w nerwie wzrokowym, długoterminowe stosowanie GBE może pomóc w zachowaniu wzroku. Jednak bezpieczeństwo pozostaje kwestią sporną: działanie przeciwpłytkowe GBE może zwiększać ryzyko krwawienia, zwłaszcza w połączeniu z antykoagulantami lub lekami przeciwzakrzepowymi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Praktykujący lekarze powinni rozważyć te czynniki. U pacjentów z jaskrą zainteresowanych GBE, uzasadniona jest dyskusja na temat potencjalnych (choć nieudowodnionych) korzyści naczyniowych w porównaniu z ryzykiem krwawienia. Ostatecznie potrzebne są dobrze zaprojektowane badania kliniczne. Idealne badania będą obejmować pacjentów z NTG przyjmujących stabilną terapię obniżającą ciśnienie wewnątrzgałkowe, będą stosować obiektywne punkty końcowe dotyczące perfuzji i funkcji, i będą trwać wystarczająco długo, aby śledzić progresję pola widzenia. Tylko wtedy będziemy mogli określić, czy Ginkgo biloba jest bezpiecznym i skutecznym uzupełnieniem dla perfuzji ocznej i zachowania pola widzenia w jaskrze.