D-vitaminstatus, intraokulært tryk og neuroinflammation

Grøn stær er en kronisk optisk neuropati, der fører til irreversibelt synstab (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Forhøjet intraokulært tryk (IOP) er den primære modificerbare risikofaktor, men grøn stær er multifaktoriel og involverer skade på synsnerven, blodgennemstrømning og neuroinflammation. D-vitamin (målt som serum 25-hydroxyvitamin D) spiller roller i knoglemetabolisme, celleregulering og immunsignalering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eksperimentelle data tyder på, at D-vitamin er neuroprotektivt; lave niveauer er forbundet med neurodegeneration (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Da mangel er almindelig, har forskere undersøgt, om D-vitaminstatus påvirker IOP, synsnervens sundhed eller inflammation ved grøn stær. Vi gennemgår studier på mennesker og dyr og undersøger også beviser, der forbinder D-vitamin med levetid og dødelighed. Vi diskuterer også, hvordan soleksponering, hudpigmentering og sundhedstilstande forvirrer D-vitaminmålinger, definerer mangeltærskler og opsummerer råd om tilskud.

D-vitamin og grøn stær: IOP og synsnerven

Observations- og case-kontrolstudier

Flere store undersøgelser har testet, om D-vitaminniveauer korrelerer med grøn stær. For eksempel fandt et koreansk sundhedsscreeningsstudie af over 120.000 voksne ingen overordnet forskel i forekomsten af grøn stær på tværs af D-vitaminkvintiler. Kvinder i den fjerde kvintil (moderat højt 25(OH)D) havde dog en signifikant lavere risiko for grøn stær end kvinder i den laveste kvintil (OR ≈0.71) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En anden koreansk analyse af nationale undersøgelsesdata fandt en slående ”omvendt J-formet” sammenhæng: personer i den laveste D-vitaminkvintil havde en meget højere risiko for åbenvinklet grøn stær end dem med moderate niveauer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I bund og grund var meget lavt D-vitamin forbundet med højere forekomst af grøn stær.

Mindre case-kontrolstudier afspejler denne generelle tendens. Undersøgelser i Frankrig, Kroatien, USA og Tyrkiet rapporterede, at patienter med grøn stær ofte har lavere serum D-vitamin end kontrolpersoner af lignende alder (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Ikke alle var signifikante; et tyrkisk studie fandt ingen forskel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Disse tværsnitsstudier kan dog ikke bevise kausalitet. Samlet set bemærker mange observationsundersøgelser en sammenhæng mellem lavt D-vitamin og grøn stær, men nogle store analyser (f.eks. fra amerikanske nationale data) fandt ingen signifikant sammenhæng efter justering for andre faktorer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Etnicitet og geografi kan delvist forklare inkonsistente resultater (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Interventionelle studier og IOP

Meget få kliniske forsøg har testet D-vitamintilskud i relation til IOP eller grøn stær. Et velkontrolleret forsøg inkluderede raske voksne med lave D-vitaminniveauer og randomiserede dem til enten højdosis D3-vitamin (20.000 IE to gange ugentligt) eller placebo i seks måneder. Studiet fandt ingen forskel: det intraokulære tryk ændrede sig ikke signifikant i D-vitamingruppen versus placebo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord sænkede hævning af 25(OH)D hos personer med D-vitaminmangel ikke IOP. Ligeledes viste baseline-sammenligninger ingen sammenhæng mellem serum 25(OH)D og IOP i denne population (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Således syntes D-vitamintilskud, i hvert fald hos raske forsøgspersoner, ikke at påvirke IOP.

På den anden side fandt et meget stort koreansk tværsnitsstudie (15.338 voksne), at højere D-vitaminniveauer var forbundet med lavere sandsynlighed for forhøjet IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I fuldt justerede modeller var hver trinvis stigning i 25(OH)D forbundet med en reduktion på omkring 3% i sandsynligheden for IOP ≥22 mmHg. Sammenlignet med personer med D-vitaminmangel havde dem med insufficiens (20–29 ng/mL eller 50–72 nmol/L) 28% lavere sandsynlighed for høj IOP, og dem med tilstrækkelighed (≥30 ng/mL) havde omkring 50% lavere sandsynlighed (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Da dette var et tværsnitsstudie, viser det kun en sammenhæng (D-vitamin kan indikere andre sundhedsfaktorer) snarere end at bevise kausalitet.

Synsnervens sundhed og neuroinflammation

Udover IOP kan D-vitamin påvirke selve synsnerven. En måde at vurdere dette på er ved grøn stær-progression: mister patienter med lavt D-vitamin syn eller nervetrådtykkelse hurtigere? Et nyligt kohortestudie af 536 grøn stær-patienter (fulgt i ~5 år) målte D-vitamin i blodet og sporede tab af synsfelt (MD) og udtynding af retinale nervetrådslag (RNFL). Efter justering for alder, IOP og andre faktorer var D-vitaminniveauer ikke signifikant forbundet med hastigheden af synsfeltstab eller RNFL-tab (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord, blandt personer, der allerede var diagnosticeret med grøn stær eller mistanke herom, forværredes de med lavere 25(OH)D ikke hurtigere.

Laboratorie- og dyrestudier peger på mulige neuroinflammatoriske mekanismer. I en musemodel for arvelig grøn stær (DBA/2J-mus) havde daglig behandling med aktivt D-vitamin (calcitriol, 1,25-(OH)2D3) i fem uger bemærkelsesværdige beskyttende effekter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Behandlede mus viste mindre celledød af retinale ganglieceller og bedre retinal funktion (målt ved elektroretinografi) end kontroller. Vigtigt er, at calcitriol i høj grad reducerede aktivering af mikroglia og astrocytter (immunceller i nethinden) og sænkede udtrykket af proinflammatoriske molekyler (cytokiner, NF-κB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Det øgede også neuroprotektive vækstfaktorer som BDNF. Kort sagt undertrykte højdosis D-vitamin retinal inflammation og oxidativ stress, hvilket bevarede synsnerven hos mus med tendens til grøn stær (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dette prækliniske bevis tyder på, at D-vitamin kan modulere inflammatoriske markører, der er involveret i grøn stær (f.eks. TNF-α, interleukiner). Et andet studie fandt, at calcitriol vendte oxidativ skade i retinale celler og ændrede genekspression for at mindske inflammation og forbedre gener for væskeudstrømning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Disse fund stammer dog fra dyremodeller og cellestudier. Menneskelige data om D-vitamin og okulære inflammatoriske markører er meget begrænsede. Overordnet set er billedet blandet: observationsdata antyder en D-vitamin-grøn stær-forbindelse, et RCT fandt ingen IOP-effekt, og mekanistiske studier viser mulige fordele ved at dæmpe neuroinflammation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Flere kliniske forsøg (f.eks. D-vitamin vs. placebo ved tidlig grøn stær) er nødvendige.

D-vitamin, levetid og dødelighed

Udover grøn stær er D-vitaminstatus blevet grundigt undersøgt i relation til levetid og dødsrater. Observationelt er lavt 25(OH)D ofte forbundet med højere dødelighed i kohortestudier. En banebrydende samlet analyse af omkring 26.000 voksne (alder 50–79) fra Europa og USA viste, at den laveste D-vitaminkvintil havde en 1,57 gange højere risiko for dødsfald end den højeste kvintil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette gjaldt både kardiovaskulær og ikke-kardiovaskulær dødelighed. Dosis-respons-forholdet var kurvelineært: risikoen faldt, efterhånden som D-vitamin steg, med størst fordel op til de midterste intervaller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Observationsmæssige sammenhænge kan dog forveksles af sundhedstilstand, solvaner og andre faktorer. For at adressere kausalitet har Mendelsk randomisering (MR)-studier testet, om genetisk lavere D-vitaminniveauer forudsiger levetid. Et tidligt MR (n ≈3.300) fandt, at almindelige SNP'er, der påvirker D-vitamin, ikke forudsagde højere dødelighed over ~10 år (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Forfatterne konkluderede, at lavt D-vitamin kan være en markør snarere end en direkte årsag til dødelighed. Derimod rapporterede en større MR-analyse af ~96.000 danskere (fulgt i ~7–19 år), at personer med genetisk lavere 25(OH)D havde højere total og cancer-relateret dødelighed (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sandsynligheden for dødsfald var omkring 1,30 gange højere pr. 20 nmol/L lavere genetisk forudsagt 25(OH)D (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Disse MR-resultater tyder på, at D-vitaminmangel kan kausalt påvirke cancer og andre dødsfald, selvom sammenhængen med kardiovaskulær dødelighed kan være forvekslet (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

En meget nylig MR, der brugte UK Biobank-data (n ≈307.000 europæere), fandt en ikke-lineær kausal effekt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Genetisk forudsagt 25(OH)D var omvendt relateret til dødsrisiko op til ~50 nmol/L (20 ng/mL). Ved sammenligning af 25 vs. 50 nmol/L niveauer var sandsynligheden for dødsfald af alle årsager ~25% højere ved 25 nmol/L (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Lignende tendenser blev observeret for cancer- og kardiovaskulære dødsfald. Over ~50 nmol/L gav højere D-vitamin kun ringe yderligere fordel. Forfatterne fortolkede dette som bevis for, at D-vitaminmangel (under ~50 nmol/L) sandsynligvis forårsager højere dødelighed, men at opnå meget over denne tærskel giver muligvis ikke ekstra levetid (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Interessant nok har genetiske studier af lang levetid udfordret ideen om, at højt D-vitamin fremmer et langt liv. I Leiden Longevity Study sammenlignede forskere de voksne børn af søskende med lang levetid (medianalder ~66) med deres jævnaldrende partnere. De langlivede familier havde en 41% lavere dødelighedsrisiko, men paradoksalt nok havde afkommet lavere gennemsnitligt 25(OH)D end kontrollerne (64,3 vs. 68,4 nmol/L) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De havde også færre DNA-varianter, der øger D-vitaminniveauerne. Dette tyder på, at højt D-vitamin ikke er nødvendigt for lang levetid, og at lave niveauer kan være en konsekvens snarere end en årsag til sundhedsforskelle (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sammenfattende viser prospektive kohorter generelt, at mennesker med lavt D-vitamin har højere dødsrater (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mendelske studier giver blandede signaler: nogle finder ingen kausal effekt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), andre implicerer mangel i øget dødelighed (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Overordnet set antyder beviserne, at D-vitaminmangel (i modsætning til blot lav-normale niveauer) kan forkorte levetiden, men den nøjagtige kausale rolle er stadig uafklaret.

Forvekslende faktorer og mangeltærskler

D-vitaminstatus påvirkes af mange ikke-okulære faktorer, som kan forveksle studier. Hovedkilden til D-vitamin er syntese i huden under UVB-sollys. Derfor er soleksponering og geografi afgørende: niveauer varierer stærkt efter sæson og breddegrad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel antyder typiske anbefalinger, at lyshudede voksne får 5–30 minutters soleksponering midt på dagen de fleste dage for at opretholde tilstrækkelighed (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mennesker tættere på ækvator eller som rutinemæssigt udsætter store hudområder, har brug for mindre tid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Omvendt kan solstråler i høje breddegrader eller vintermåneder være for svage til tilstrækkelig D-vitaminproduktion.

Hudpigmentering er en anden nøglefaktor. Melanin absorberer UVB, så mørkhudede individer kræver mere sollys for at producere den samme mængde D-vitamin. I moderne studier har afroamerikanere og andre stærkt pigmenterede grupper meget højere mangelfrekvenser end kaukasiere i samme land (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (En analyse bemærkede en 15–20 gange højere forekomst af lavt D-vitamin hos afroamerikanere versus europæiske amerikanere (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Evolutionært opstod denne ulighed, fordi mørkere hud var tilpasset meget sol, men når mange mørkhudede mennesker lever på nordlige breddegrader, bliver de ofte mangelfulde uden tilskud. Andre faktorer – tøj, indendørs livsstil, luftforurening og solcreme – reducerer også UV-eksponering.

Kroniske sygdomme og livsstil kan både sænke D-vitamin og øge sygdomsrisikoen, hvilket skaber forveksling. For eksempel binder fedme D-vitamin i fedtvæv, og overvægtige mennesker har typisk lavere 25(OH)D. Metaboliske lidelser som diabetes, hypertension, hjertesygdomme eller nyresygdomme kan være forbundet med både lavt D-vitamin og med grøn stær eller dødelighed. I grøn stær-studier justerer forskere for disse: en koreansk analyse bemærkede, at D-vitaminstatus kan påvirke diabetes, hypertension og dyslipidæmi – alle risikofaktorer for forhøjet IOP og dårlig okulær blodgennemstrømning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En observeret sammenhæng mellem lavt D-vitamin og grøn stær kan således delvist afspejle generelle sundhedsforskelle. Omhyggelig justering og randomiserede forsøg er nødvendige for at udrede, om D-vitamin i sig selv har en uafhængig effekt.

Definitionen af ”mangel” varierer også. Eksperter bruger ofte serum 25(OH)D under 12 ng/mL (30 nmol/L) som reel mangel, 12–20 ng/mL (30–50 nmol/L) som insufficiens og 20–100 ng/mL (50–250 nmol/L) som tilstrækkeligt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ifølge disse har mange mennesker verden over (>30%) niveauer i mangelområdet. UK Biobank MR tyder på, at risici falder af indtil omkring 50 nmol/L (20 ng/mL) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), hvilket understøtter et mål over denne grænse. Klinisk sigter nogle retningslinjer mod ≥20 ng/mL eller endda ≥30 ng/mL, især hos ældre voksne eller højrisikogrupper. Vigtigt er, at meget høje niveauer (>100 ng/mL eller 250 nmol/L) kan være toksiske (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), så tilskud bør overvåges.

Tilskud og sikkerhed

For patienter med lavt D-vitamin er tilskud almindeligt. En typisk vedligeholdelsesdosis for voksne er 400–800 IE per dag, hvilket ofte holder niveauerne inden for et tilstrækkeligt interval (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nogle myndigheder anbefaler op til 1000–2000 IE dagligt for dem med høj risiko for mangel. I kliniske forsøg anvendes kortvarige højdosisregimer (f.eks. 50.000 IE ugentligt) til at korrigere mangel, men disse bør ske under medicinsk supervision. Da D-vitamin er fedtopløseligt, kan overdreven dosering forårsage hyperkalcæmi og andre problemer. Toksicitet opstår normalt kun ved meget høje serum 25(OH)D-niveauer (f.eks. >100 ng/mL) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), men forsigtighed tilrådes.

Det er klogt at måle serum 25(OH)D-niveauer ved behandling af mangel. Opfølgende blodprøver (hver 3.–6. måned) kan vejlede dosering og undgå overdosering. Nyrefunktion er også vigtig: da nyrerne aktiverer D-vitamin, kræver patienter med kronisk nyresygdom ofte særlig håndtering. Generelt er moderat tilskud (<4.000 IE/dag for de fleste voksne) sikkert for langt de fleste (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Meget få studier har direkte forbundet D-vitamintilskud med forværring af grøn stær eller iatrogen okulær skade; i stedet fokuserer sikkerhedsbekymringerne på calciummetabolisme og faldrisiko hos ældre. Som altid bør patienter konsultere deres læge for personlig dosering og få periodisk overvågning af blodets calcium- og D-vitaminniveauer.

Sammenfattende betragtes det generelt som sikkert og potentielt gavnligt for den generelle sundhed at opretholde tilstrækkelig D-vitamin (over ~20–30 ng/mL). Zoo hævder ud fra tilgængelige beviser: rutinemæssig soleksponering og beskedent tilskud kan korrigere lave niveauer. Der er endnu ikke bevis for, at dette forhindrer grøn stær eller forlænger livet, men at undgå mangel er fornuftigt. Omhyggelig overvågning sikrer sikkerhed, da meget høje niveauer ikke giver kendt ekstra fordel og indebærer risiko (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Konklusion

D-vitaminstatus synes at være forbundet med flere aspekter af grøn stærs biologi, men kausalitet er ubevist. Observationsdata viser ofte lavere D-vitamin hos patienter med grøn stær og en sammenhæng mellem lavt 25(OH)D og højere IOP eller sygdomsrisiko i nogle studier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mekanistisk forskning og dyremodeller afslører D-vitamins antiinflammatoriske og neuroprotektive effekter på retinale ganglieceller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kliniske forsøg på mennesker har dog endnu ikke vist, at korrektion af D-vitaminmangel kan reducere IOP eller progression af grøn stær. Resultater uden for grøn stær er tilsvarende blandede: store kohorter forbinder mangel med højere dødelighed (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), og nogle genetiske analyser antyder kausalitet (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), mens andre beviser (f.eks. levetidsstudier) implicerer forveksling.

Vigtigt er, at D-vitaminniveauer i høj grad påvirkes af soleksponering, hudfarve, kost og sygdom, så meget af den observerede risiko kan afspejle den generelle sundhed eller livsstil. Som et minimum tilrådes det at undgå mangel af hensyn til den generelle sundhed – ældre og mørkhudede mennesker i tempererede klimaer har ofte brug for tilskud. Mål 25(OH)D-niveauer på mindst 20–30 ng/mL (50–75 nmol/L) for at sikre tilstrækkelighed. Læger bør tilpasse D-vitaminindtaget til individuelle risikofaktorer og overvåge niveauer og calcium periodisk. Fremtidige randomiserede forsøg på grøn stær-patienter er nødvendige for at afgøre, om D-vitamin kan blive en del af strategien til at beskytte synsnervens sundhed. For nu kan D-vitamin tilstrækkelighed betragtes som en komponent i den generelle sundhedsvedligeholdelse, med en gunstig sikkerhedsprofil, når det bruges korrekt.