引言

青光眼是一种与年龄相关的视神经病变，其中视网膜神经节细胞及其在视神经中的纤维会逐渐死亡，通常是无声无息地发生，导致视力丧失。虽然高眼压是一个众所周知的风险因素，但血管健康同样重要——视盘供血不足或血管功能失调可能促进青光眼的进展。同型半胱氨酸 (Hcy) 是一种氨基酸代谢物，通常在血液中以低水平（5–15 µmol/L）循环。当同型半胱氨酸升高（称为高同型半胱氨酸血症）时，它会损伤内皮细胞（血管的内层），并促进微血管中的氧化应激和炎症 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这种内皮功能障碍是动脉粥样硬化和心血管疾病的一个公认步骤，并且可能合理地对滋养视神经的小血管造成压力。事实上，研究长期以来指出，青光眼患者——尤其是某些类型——往往具有较高的同型半胱氨酸水平和较低的叶酸（维生素B9）水平 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例如，在一项关于假性剥脱性青光眼（一种开角型青光眼）的研究中，发现同型半胱氨酸显著升高，而叶酸相应较低；作者得出结论，“[这些患者]Hcy水平升高可能解释了内皮功能障碍在该疾病中的作用” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。简而言之，已知升高的同型半胱氨酸通过氧化应激、炎症和一氧化氮信号传导受损来损害血管，这可能导致青光眼中视神经微血管的压力 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

同型半胱氨酸与青光眼

研究表明，同型半胱氨酸相关的血管损伤与青光眼有关。例如，青光眼的动物模型在神经细胞损失很久之前就显示出视网膜代谢紊乱。在最近的一项研究中，暴露于眼压升高下的正常（啮齿动物）眼睛具有更高的视网膜同型半胱氨酸，并且实验性地提高Hcy在眼睛中导致神经节细胞死亡的小幅增加（约6%）。然而，重要的是，在人类大型遗传学研究（英国生物库）中发现，基因上较高的同型半胱氨酸并不预示更差的青光眼结果 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。这暗示高Hcy可能是一种致病特征——一种后果或加剧因素——而不是青光眼的主要原因。尽管如此，这些动物模型也显示，补充一碳代谢（使用B族维生素的生化途径）中的缺陷可以保护神经。具体来说，给青光眼模型啮齿动物服用维生素B6、叶酸（B9）、维生素B12和胆碱的混合物可预防视网膜神经节细胞损失并保留视功能 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。简而言之，高同型半胱氨酸似乎会给视神经带来压力（特别是在代谢或遗传缺陷的情况下），而B族维生素相关的途径可以抵消这种压力。

B族维生素与同型半胱氨酸的降低

维生素B6、B9（叶酸）和B12是同型半胱氨酸代谢中必不可少的辅助因子——B9和B12有助于将同型半胱氨酸再甲基化为蛋氨酸，而B6则有助于将同型半胱氨酸转化为胱硫醚进行分解。服用这些维生素能可靠地降低血浆同型半胱氨酸。荟萃分析显示，补充叶酸、B6和B12在几年内能将同型半胱氨酸降低约25–30% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在一项涉及22,000多名参与者的大型试验回顾中，B族维生素疗法将总同型半胱氨酸降低了约26–28%，但对认知测试分数或整体心智功能没有显著影响 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。实际上，在这些试验中，用B族维生素降低Hcy并没有减缓认知老化（认知衰退率的差异实际上为零） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

然而，有证据表明某些血管结局可以通过B族维生素疗法得到改善。预防中风试验的网络荟萃分析发现，含有叶酸和维生素B6的方案在降低中风风险方面最有效。在对17项试验（约86,000名患者）的综合分析中，任何B族维生素补充剂都适度降低了中风和脑出血的风险。最佳结果来自叶酸加B6：这种组合与安慰剂相比显著降低了中风风险，而单独使用B12的组合效果较差 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。同样，中国卒中一级预防试验（CSPPT）显示，在高血压成人中，在降压治疗中加入叶酸（0.8毫克）可使首次中风风险降低约21%（风险比0.79），而单独使用降压治疗则无此效果 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。这种益处在具有常见MTHFR“TT”基因型（一种损害叶酸代谢并升高同型半胱氨酸的变异）的人群以及没有叶酸食物强化的地区人群中最为显著 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

值得注意的是，降低同型半胱氨酸可能特别有益于有血管风险因素或维生素缺乏症的人群。在叶酸摄入量低的地区（如强化前的中国），试验发现叶酸能显著降低中风风险 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。相比之下，许多西方试验效果较小或没有效果，这可能是因为谷物已经强化了叶酸。无论如何，B族维生素对血管的影响提出了一个有趣的类比：如果全身血管健康得到改善，视神经的微血管系统是否也能受益？目前还没有青光眼试验明确回答这个问题，但脑/血管数据为研究这一问题提供了理论依据。

对认知老化的影响

尽管观察性研究将同型半胱氨酸与阿尔茨海默病和认知衰退联系起来，但高质量的试验通常未显示B族维生素疗法带来认知益处 (pmc.ncbi.nlm.nih.nih.gov)。例如，一项对11项试验的荟萃分析发现，即使B族维生素能显著降低Hcy，但它们并没有改善老年人的记忆力、处理速度或整体认知 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。少数小型试验暗示在基线Hcy非常高的人群中脑萎缩减缓，但这些结果尚未转化为明确的临床指南。底线是，截至2025年，常规B族维生素补充剂并未被证明能预防一般健康老年人的记忆力丧失 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

同型半胱氨酸、遗传学与青光眼风险

遗传学能强烈影响同型半胱氨酸水平。一个著名的例子是MTHFR C677T多态性：具有“TT”基因型的人群其MTHFR酶的活性降低，并倾向于有较高的同型半胱氨酸，尤其是在叶酸水平较低的情况下。在心血管研究中，MTHFR变异与较高的中风和心脏病风险相关（特别是在叶酸摄入不足的环境中） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在眼科方面，情况仍不清楚。在基因上MTHFR缺陷的小鼠中，视网膜会积累同型半胱氨酸并显示视网膜神经节细胞死亡增加，这表明MTHFR功能障碍可能通过升高的Hcy增加青光眼风险 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。然而，关于MTHFR多态性和青光眼的人类研究结果喜忧参半。一些荟萃分析暗示在某些人群中存在轻微关联，但其他分析则未发现明确联系 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。实际上，了解某人的MTHFR类型可能有助于识别那些同型半胱氨酸“偏高”的人，特别是如果他们的饮食中B族维生素不足。对于这类个体（或已知B族维生素缺乏症的人），可以考虑有针对性的补充（例如，使用L-甲基叶酸而非叶酸）。

B族维生素补充剂的安全性

维生素B6、B9和B12在推荐剂量下通常是安全的。标准每日补充剂（例如B6 1–2毫克，B12 2–3微克，叶酸 400–800微克）完全符合营养指南。较高剂量可能会有问题：例如，每日剂量超过约100–200毫克的维生素B6长期服用可能导致周围神经病变，而过量的叶酸（每日超过约1000微克）可能掩盖B12缺乏症，从而可能延迟严重疾病的诊断。维生素B12没有已确定的摄入上限，并且是水溶性的（过量会被排出体外），即使在高剂量下也如此。一些观察性研究对极高剂量的B族维生素补充剂与癌症风险（特别是吸烟者的肺癌）提出了担忧，但临床试验对此显示出混杂的结果。总体而言，适量使用B族维生素似乎是安全的，任何严重的副作用都很罕见。没有证据表明这些维生素对眼睛有害；事实上，一些眼科医生会使用B族维生素治疗其他眼部疾病（例如用B12治疗视神经病变）而无害。一如既往，补充剂应在个体患者的背景下考虑：例如，要确认未将高剂量叶酸给予未确诊B12缺乏症的人。

未来方向：眼科试验终点

迄今为止，大多数关于同型半胱氨酸和B族维生素的研究都集中在心脏、大脑和中风的结局上，而非眼部疾病。尚无大型临床试验专门测试降低同型半胱氨酸（通过饮食、补充剂或药物）是否能减缓青光眼的发生或进展。鉴于B族维生素的安全性及其降低Hcy的能力，未来的青光眼研究纳入眼科终点将非常有价值。例如，一项针对早期青光眼成年人的叶酸（或B6/B12/叶酸组合）试验可以测量视神经影像学（OCT）、视野进展或眼部血流的变化。此类终点将直接检验降低同型半胱氨酸是否能转化为眼部益处。筛查青光眼患者是否存在高同型半胱氨酸血症或MTHFR变异也很有用，以了解这些亚组是否能获得更大的益处。在此之前，同型半胱氨酸与青光眼之间的任何联系仍然是一个有趣的假说，由生物学和间接证据支持，但缺乏直接的临床证据。

结论

升高的同型半胱氨酸可能损害微小血管并引发内皮功能障碍，这些过程被认为与青光眼性视神经病变有关。流行病学和动物研究表明，高Hcy和低叶酸/B12可能导致视神经应激，而B族维生素补充剂可以降低Hcy，甚至在模型中保护视网膜神经元 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。在人类中，试验表明B6、B12和叶酸能显著降低Hcy，但对疾病结局的影响喜忧参半：认知衰退未减缓 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)，而中风风险适度降低 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。与青光眼的类比仍然是推测性的。在更广泛的老龄化文献中，除特定高风险情况外，临床上不推荐降低同型半胱氨酸，但用维生素改善微血管健康的想法很有吸引力。鉴于不断涌现的数据，谨慎的做法是在青光眼患者中避免维生素B缺乏，并考虑对已知有高同型半胱氨酸血症或MTHFR风险的患者进行有针对性的补充。最终，需要进行设计良好的、具有青光眼特异性终点的试验，才能回答B族维生素策略是否能帮助我们在衰老过程中保护视力。