Bevezetés

A glaukóma egy életkorral összefüggő optikai neuropátia, amelyben a retina ganglionsejtjei és rostjai a látóidegben fokozatosan, gyakran csendesen elhalnak, látásvesztéshez vezetve. Míg a magas intraokuláris nyomás jól ismert kockázati tényező, az erek egészsége is számít – a látóidegfej gyenge véráramlása vagy vaszkuláris diszregulációja hozzájárulhat a glaukóma progressziójához. A homocisztein (Hcy) egy aminosav-metabolit, amely normálisan alacsony szinten (5–15 µmol/L) kering a vérben. Amikor a homocisztein szintje emelkedik (hiperhomociszteinémia), károsíthatja az endothel sejteket (az erek belső bélését), és elősegítheti az oxidatív stresszt és a gyulladást a mikrovazkulatúrában (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez az endothel diszfunkció az atherosclerosis és a szív- és érrendszeri betegségek felé vezető felismerhető lépés, és valószínűleg megterheli a látóideget tápláló kis ereket. Valójában tanulmányok már régóta megfigyelték, hogy a glaukómás betegek – különösen bizonyos típusúak – hajlamosak magasabb homocisztein és alacsonyabb folát (B9-vitamin) szintekkel rendelkezni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Például pseudoexfoliatiós glaukóma (a nyitott zugú glaukóma egyik formája) esetén egy tanulmány szignifikánsan emelkedett homociszteint és ennek megfelelő alacsony folát szintet talált; a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy „a magasabb Hcy-szint [ezeknél a betegeknél] magyarázhatja az endothel diszfunkció szerepét” ebben a betegségben (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Röviden, a magas homociszteinről ismert, hogy károsítja az ereket oxidatív stressz, gyulladás és károsodott nitrogén-monoxid jelátvitel révén, és ez a glaukómában a látóideg mikrovazkuláris stresszét okozhatja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocisztein és glaukóma

A kutatások azt sugallják, hogy a homociszteinnel összefüggő vaszkuláris károsodás releváns a glaukóma szempontjából. Például glaukómás állatmodellekben a retina metabolikus zavarai jóval a idegsejtek elvesztése előtt megjelennek. Egy friss tanulmányban a normális (rágcsáló) szemek, amelyek intraokuláris nyomásnövekedésnek voltak kitéve, magasabb retininális homociszteinszinttel rendelkeztek, és a Hcy kísérleti emelése a szemben a ganglionsejt-pusztulás kis mértékű (≈6%) növekedését okozta. Fontos azonban, hogy nagyszabású emberi genetikai vizsgálatok (UK Biobank) azt találták, hogy a genetikailag magasabb homocisztein nem jósolt rosszabb glaukómás kimenetelt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez arra utal, hogy a magas Hcy inkább egy patogén jellemző – egy következmény vagy súlyosbító tényező –, semmint a glaukóma elsődleges oka. Ennek ellenére ezek az állatmodellek azt is kimutatták, hogy az egy-szén metabolizmus (a B vitaminokat felhasználó biokémiai útvonalak) hiányosságainak pótlása védelmet nyújthat az ideg számára. Nevezetesen, a B6-vitamin, folsav (B9), B12-vitamin és kolin koktéljának adása glaukóma-modellezett rágcsálóknak megelőzte a retininális ganglionsejtek elvesztését és megőrizte a látásfunkciót (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Röviden, a magas homocisztein úgy tűnik, megterheli a látóideget (különösen metabolikus vagy genetikai hibák esetén), és a B-vitaminnal összefüggő útvonalak ellensúlyozhatják ezt a stresszt.

B vitaminok és a homocisztein csökkentése

A B6, B9 (folát) és B12 vitaminok alapvető kofaktorok a homocisztein metabolizmusában – a B9 és B12 segítik a homocisztein visszametilálását metioninná, a B6 pedig a homocisztein cisztationinná történő átalakításában segíti annak lebontását. E vitaminok adagolása megbízhatóan csökkenti a plazma homociszteinszintjét. Metaanalízisek azt mutatják, hogy a folsav, B6 és B12 pótlása körülbelül 25–30%-kal csökkenti a homociszteint több éven keresztül (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Egy nagyszabású vizsgálati áttekintésben (több mint 22 000 résztvevővel) a B-vitamin terápia körülbelül 26–28%-kal csökkentette az összhomociszteint, de nem volt szignifikáns hatása a kognitív teszteredményekre vagy az általános mentális funkcióra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gyakorlati szempontból a Hcy B vitaminokkal történő csökkentése nem lassította a kognitív öregedést ezekben a vizsgálatokban (a kognitív hanyatlás ütemében mutatkozó különbség gyakorlatilag nulla volt) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ugyanakkor bizonyítékok vannak arra, hogy bizonyos vaszkuláris kimenetelek javulhatnak B-vitamin terápiával. Stroke-prevenciós vizsgálatok hálózati metaanalízisei azt találták, hogy a folsavat és B6-vitamint tartalmazó rendszerek voltak a leghatékonyabbak a stroke kockázatának csökkentésében. Egy 17 vizsgálat (kb. 86 000 beteg) kombinált elemzésében bármely B-vitamin pótlás mérsékelten csökkentette a stroke és az agyvérzés kockázatát. A legjobb eredményeket a folsav és B6 kombinációja hozta: ez a kombináció szignifikánsan csökkentette a stroke kockázatát a placebóhoz képest, míg a csak B12-t tartalmazó kombinációk kevésbé voltak hatékonyak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hasonlóképpen, a Kínai Stroke Elsődleges Prevenciós Vizsgálat (CSPPT) kimutatta, hogy hipertóniás felnőtteknél a folsav (0,8 mg) vérnyomáscsökkentő terápiához való hozzáadása körülbelül 21%-kal (kockázati arány 0,79) csökkentette az első stroke kockázatát, összehasonlítva az önmagában alkalmazott vérnyomáscsökkentő terápiával (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ez az előny a leginkább azoknál volt kifejezett, akiknél a gyakori MTHFR „TT” genotípus (egy olyan variáns, amely rontja a folát metabolizmust és emeli a homociszteint) és olyan populációban volt jelen, ahol nem volt folsavval dúsított élelmiszer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Érdemes megjegyezni, hogy a homociszteinszint csökkentése különösen előnyös lehet azok számára, akiknek vaszkuláris kockázati tényezőik vagy vitaminhiányuk van. Ahol az étrend alacsony folátban (mint Kínában a dúsítás előtt), a vizsgálatok szignifikáns stroke kockázatcsökkenést találtak folsavval (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ezzel szemben sok nyugati vizsgálat kisebb vagy semmilyen hatást nem mutatott, valószínűleg azért, mert a gabonafélék már eleve folsavval dúsítottak. Mindenesetre a B vitaminok vaszkuláris hatásai érdekes párhuzamot vetnek fel: ha a szisztémás érrendszeri egészség javul, vajon a látóideg mikrovazkulatúrája is profitálhat belőle? Erre egyetlen glaukóma vizsgálat sem adott még egyértelmű választ, de az agyi/vaszkuláris adatok indokolják a további kutatást.

Hatások a kognitív öregedésre

Bár a homociszteint megfigyeléses vizsgálatok az Alzheimer-kórral és a kognitív hanyatlással hozzák összefüggésbe, a magas színvonalú vizsgálatok általában nem mutattak kognitív előnyt a B-vitamin terápiától (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Például az 11 vizsgálat metaanalízise azt találta, hogy bár a B vitaminok erőteljesen csökkentették a Hcy-t, nem javították a memóriát, a feldolgozási sebességet vagy az általános kogníciót idősebb felnőtteknél (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Néhány kisebb vizsgálat arra utalt, hogy a nagyon magas kiindulási Hcy-vel rendelkező embereknél lassult az agyi atrófia, de ezek az eredmények még nem vezettek egyértelmű klinikai irányelvekhez. Az alsó sor, hogy 2025-től a rutin B-vitamin pótlás nem bizonyítottan akadályozza meg a memóriavesztést az általában egészséges idősebb felnőtteknél (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocisztein, genetika és glaukóma kockázata

A genetika erősen befolyásolhatja a homociszteinszintet. Jól ismert példa az MTHFR C677T polimorfizmus: a „TT” genotípussal rendelkező emberek az MTHFR enzim csökkent aktivitású formájával rendelkeznek, és hajlamosak magasabb homociszteinszintre, különösen, ha a folátszint alacsony. A kardiovaszkuláris kutatásokban az MTHFR variánsokat magasabb stroke és szívbetegség kockázattal hozták összefüggésbe (különösen alacsony foláttartalmú környezetben) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A szemben a helyzet még tisztázatlan. Az MTHFR-ben genetikailag hiányos egerekben a retina homociszteint halmoz fel, és fokozott retinális ganglionsejt-pusztulást mutat, ami arra utal, hogy az MTHFR diszfunkció növelheti a glaukóma kockázatát a magas Hcy révén (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Azonban az MTHFR polimorfizmusokkal és a glaukómával kapcsolatos emberi vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak. Egyes metaanalízisek enyhe összefüggésre utalnak bizonyos populációkban, mások viszont nem találnak egyértelmű összefüggést (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gyakorlatilag, valaki MTHFR típusának ismerete segíthet azonosítani azokat, akiknek magas a homociszteinszintjük, különösen, ha az étrendjük szegény B vitaminokban. Az ilyen egyének (vagy azok, akiknél ismert B vitaminhiány van) számára célzott kiegészítés (például L-metilfolát folsav helyett) megfontolandó lehet.

B vitamin pótlás biztonsága

A B6, B9 és B12 vitaminok általában biztonságosak, ha az ajánlott adagban szedik őket. A standard napi kiegészítők (pl. B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, folsav 400–800 mcg) jól illeszkednek a táplálkozási irányelvekbe. Magasabb adagok problémákat okozhatnak: például a B6-vitamin napi ~100–200 mg feletti adagjai idővel perifériás neuropátiát okozhatnak, és a túlzott folsav (kb. 1000 mcg/nap felett) elfedheti a B12-hiányt, potenciálisan késleltetve egy súlyos állapot diagnosztizálását. A B12-vitaminnak nincs megállapított felső határa és vízoldékony (a felesleg kiválasztódik), még magas adagokban is. Egyes megfigyeléses vizsgálatok aggodalmakat vetettek fel a nagyon magas dózisú B-vitamin kiegészítők és a rák kockázata (különösen a tüdőrák dohányosoknál) tekintetében, de a klinikai vizsgálatok vegyes eredményeket mutattak ezen a téren. Összességében a mérsékelt B-vitamin használat biztonságosnak tűnik, és minden komoly mellékhatás ritka. Nincs bizonyíték arra, hogy ezek a vitaminok károsítanák a szemet; sőt, egyes szemészek B-vitaminokat használnak más szemészeti állapotok (pl. B12 optikai neuropátia esetén) kezelésére káros hatások nélkül. Mint mindig, a kiegészítőket az egyéni beteg kontextusában kell mérlegelni: például ellenőrizni kell, hogy nem adnak-e magas dózisú folátot diagnosztizálatlan B12-hiányban szenvedő személynek.

Jövőbeli irányok: Szemészeti vizsgálati végpontok

Eddig a homociszteinnel és B vitaminokkal kapcsolatos kutatások többsége a szív-, agy- és stroke kimenetelekre összpontosított – nem pedig szembetegségekre. Egyetlen nagyszabású klinikai vizsgálat sem tesztelte kifejezetten, hogy a homociszteinszint csökkentése (étrend, kiegészítők vagy gyógyszerek révén) lassítja-e a glaukóma kialakulását vagy progresszióját. Tekintettel a B vitaminok biztonságosságára és arra, hogy képesek csökkenteni a Hcy-t, értékes lenne a jövőbeni glaukóma vizsgálatokban szemészeti végpontokat is bevonni. Például egy folát (vagy kombinált B6/B12/folát) vizsgálat korai glaukómás felnőtteknél mérhetné a látóideg képalkotás (OCT), a látótér progressziója vagy a szem véráramlásának változásait. Az ilyen végpontok közvetlenül tesztelnék, hogy a homociszteinszint csökkentése hoz-e előnyöket a szemre. Hasznos lenne a glaukómás betegeket hiperhomociszteinémiára vagy MTHFR variánsokra szűrni, hogy kiderüljön, ezek a alcsoportok nagyobb előnyre tesznek-e szert. Addig a homocisztein és a glaukóma közötti bármilyen összefüggés érdekes hipotézis marad, amelyet biológia és közvetett bizonyítékok támasztanak alá, de közvetlen klinikai bizonyítékok nem.

Összefoglalás

A magas homocisztein károsíthatja a parányi ereket és endothel diszfunkciót válthat ki, olyan folyamatokat, amelyek glaukómás optikai neuropátiában is szerepet játszanak. Epidemiológiai és állatkísérletes tanulmányok azt sugallják, hogy a magas Hcy és az alacsony folát/B12 hozzájárulhat a látóideg stresszhez, míg a B-vitamin pótlás csökkentheti a Hcy-t, sőt még a retininális neuronokat is védheti modellvizsgálatokban (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Emberekben végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a B6, B12 és folát jelentősen csökkenti a Hcy-t, de a betegség kimenetelekre gyakorolt hatások vegyesek voltak: a kognitív hanyatlás nem lassult (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), míg a stroke kockázata mérsékelten csökkent (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). A glaukómával való analógia még spekulatív. Az általános öregedési irodalomban a homociszteinszint csökkentése klinikailag nem ajánlott, kivéve specifikus, magas kockázatú esetekben, mégis vonzó az a gondolat, hogy vitaminokkal javítható a mikrovazkuláris egészség. Az újonnan megjelenő adatok fényében célszerű elkerülni a B-vitamin hiányokat glaukómás betegeknél, és megfontolni a célzott kiegészítőket azoknál, akiknél ismert hiperhomociszteinémia vagy MTHFR kockázat áll fenn. Végső soron jól megtervezett vizsgálatokra van szükség, glaukóma-specifikus végpontokkal, hogy megválaszolják, vajon a B-vitamin stratégiák segíthetnek-e a látás megőrzésében az öregedéssel.