Ievads

Glaukoma ir ar vecumu saistīta optiska neiropātija, kurā tīklenes ganglija šūnas un to šķiedras redzes nervā pakāpeniski atmirst, bieži vien klusi, izraisot redzes zudumu. Lai gan augsts intraokulālais spiediens ir labi zināms riska faktors, svarīga ir arī asinsvadu veselība – slikta asins plūsma jeb asinsvadu disregulācija redzes nerva diskā var veicināt glaukomas progresēšanu. Homocisteīns (Hcy) ir aminoskābju metabolīts, kas normālā līmenī (5–15 µmol/L) cirkulē asinīs. Kad homocisteīna līmenis paaugstinās (to sauc par hiperhomocisteīnēmiju), tas var bojāt endotēlija šūnas (asinsvadu iekšējo apvalku) un veicināt oksidatīvo stresu un iekaisumu mikrovaskulatūrā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Šī endotēlija disfunkcija ir atzīts solis aterosklerozes un sirds un asinsvadu slimību virzienā, un tā var, visticamāk, radīt stresu mazajiem asinsvadiem, kas baro redzes nervu. Patiesībā pētījumi jau sen ir atzīmējuši, ka cilvēkiem ar glaukomu – īpaši noteiktiem veidiem – parasti ir augstāks homocisteīna līmenis un zemāks folātu (B9 vitamīna) līmenis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Piemēram, pseidoeksfoliācijas glaukomas gadījumā (atvērta kakta glaukomas veids) vienā pētījumā tika konstatēts ievērojami paaugstināts homocisteīna līmenis un attiecīgi zems folātu līmenis; autori secināja, ka “paaugstināts Hcy līmenis [šiem pacientiem] var izskaidrot endotēlija disfunkcijas lomu” šajā slimībā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Īsāk sakot, ir zināms, ka paaugstināts homocisteīna līmenis bojā asinsvadus, izraisot oksidatīvo stresu, iekaisumu un traucētu slāpekļa oksīda signalizāciju, un tas var radīt redzes nerva mikrovaskulāro stresu glaukomas gadījumā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocisteīns un glaukoma

Pētījumi liecina, ka ar homocisteīnu saistīti asinsvadu bojājumi ir būtiski glaukomas gadījumā. Piemēram, glaukomas dzīvnieku modeļi parāda tīklenes vielmaiņas traucējumus ilgi pirms nervu šūnu zuduma. Vienā nesenā pētījumā normālām (grauzēju) acīm, kas tika pakļautas intraokulārā spiediena paaugstināšanai, bija augstāks tīklenes homocisteīna līmenis, un Hcy eksperimentāla paaugstināšana acī izraisīja nelielu (≈6%) ganglija šūnu nāves pieaugumu. Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka lieli ģenētiskie pētījumi cilvēkiem (UK Biobank) atklāja, ka ģenētiski augstāks homocisteīna līmenis neparedzēja sliktākus glaukomas iznākumus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tas liecina, ka augsts Hcy var būt patogēna iezīme – sekas vai saasinošs faktors –, nevis glaukomas primārais cēlonis. Tomēr šie dzīvnieku modeļi arī parādīja, ka viena oglekļa metabolisma (bioķīmisko ceļu, kas izmanto B vitamīnus) deficītu papildināšana var aizsargāt nervu. Proti, B6 vitamīna, folijskābes (B9), B12 vitamīna un holīna kokteiļa ievadīšana glaukomas modeļa grauzējiem novērsa tīklenes ganglija šūnu zudumu un saglabāja redzes funkciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Īsāk sakot, augsts homocisteīna līmenis, šķiet, rada stresu redzes nervam (īpaši vielmaiņas vai ģenētisku defektu kontekstā), un B vitamīnu saistīti ceļi var šo stresu novērst.

B vitamīni un homocisteīna samazināšana

B6, B9 (folāts) un B12 vitamīni ir būtiski kofaktori homocisteīna metabolismā – B9 un B12 palīdz remetilēt homocisteīnu atpakaļ metionīnā, un B6 palīdz pārvērst homocisteīnu cistationīnā sadalīšanai. Šo vitamīnu lietošana ticami samazina homocisteīna līmeni plazmā. Metaanalīzes liecina, ka folijskābes, B6 un B12 vitamīnu papildināšana samazina homocisteīna līmeni par aptuveni 25–30% vairāku gadu laikā (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vienā plašā pētījumu pārskatā (vairāk nekā 22 000 dalībnieku) B vitamīnu terapija samazināja kopējo homocisteīna līmeni par aptuveni 26–28%, taču tai nebija būtiskas ietekmes uz kognitīvo testu rezultātiem vai vispārējo garīgo funkciju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiski runājot, Hcy samazināšana ar B vitamīniem nesamazināja kognitīvās novecošanās ātrumu šajos pētījumos (atšķirība kognitīvā pasliktināšanās ātrumā bija faktiski nulle) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tomēr ir pierādījumi, ka noteikti asinsvadu iznākumi var uzlaboties ar B vitamīnu terapiju. Insulta profilakses pētījumu tīkla metaanalīzes atklāja, ka režīmi, kas satur folijskābi un B6 vitamīnu, bija visefektīvākie insulta riska samazināšanā. Apvienotā 17 pētījumu analīzē (~86 000 pacientu) jebkura B vitamīnu papildināšana nedaudz samazināja insulta un smadzeņu asiņošanas risku. Labākie rezultāti tika sasniegti ar folijskābi plus B6: šī kombinācija ievērojami samazināja insulta risku salīdzinājumā ar placebo, savukārt kombinācijas ar tikai B12 bija mazāk efektīvas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Līdzīgi Ķīnas Primārās Insulta Profilakses Pētījums (CSPPT) parādīja, ka pieaugušajiem ar hipertensiju, pievienojot folijskābi (0,8 mg) asinsspiediena terapijai, pirmo insulta risku samazināja par aptuveni 21% (riska koeficients 0,79) salīdzinājumā ar tikai asinsspiediena terapiju (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Šis ieguvums bija visizteiktākais tiem, kam bija bieži sastopamais MTHFR “TT” genotips (variants, kas traucē folātu metabolismu un paaugstina homocisteīna līmeni) un populācijā bez folijskābes pārtikas bagātināšanas (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Jo īpaši, homocisteīna līmeņa pazemināšana var sniegt labumu īpaši cilvēkiem ar asinsvadu riska faktoriem vai vitamīnu deficītu. Ja uzturā ir maz folātu (kā Ķīnā pirms bagātināšanas), pētījumi ir atklājuši ievērojamu insulta riska samazinājumu ar folijskābi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Turpretim daudzos Rietumu pētījumos tika novērota mazāka vai nekāda ietekme, iespējams, tāpēc, ka graudaugi jau ir bagātināti ar folijskābi. Jebkurā gadījumā B vitamīnu asinsvadu ietekme rada interesantu paralēli: ja uzlabojas sistēmisko asinsvadu veselība, vai varētu gūt labumu arī redzes nerva mikrovaskulatūra? Neviens glaukomas pētījums vēl nav devis galīgu atbildi, taču smadzeņu/asinsvadu dati sniedz pamatojumu šī jautājuma izpētei.

Ietekme uz kognitīvo novecošanos

Lai gan homocisteīns ir saistīts ar Alcheimera slimību un kognitīvo pasliktināšanos novērojumu pētījumos, augstas kvalitātes pētījumos B vitamīnu terapija parasti nav uzrādījusi kognitīvu ieguvumu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Piemēram, 11 pētījumu metaanalīze atklāja, ka, lai gan B vitamīni ievērojami samazināja Hcy līmeni, tie neuzlaboja atmiņu, apstrādes ātrumu vai vispārējo kognitīvo funkciju gados vecākiem pieaugušajiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daži mazāki pētījumi liecināja par palēninātu smadzeņu atrofiju cilvēkiem ar ļoti augstu sākotnējo Hcy līmeni, taču šie rezultāti vēl nav pārtapuši skaidrās klīniskajās vadlīnijās. Būtība ir tāda, ka uz 2025. gadu rutīnas B vitamīnu papildināšana nav pierādīta kā efektīva atmiņas zuduma novēršanai vispārēji veseliem gados vecākiem pieaugušajiem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocisteīns, ģenētika un glaukomas risks

Ģenētika var spēcīgi ietekmēt homocisteīna līmeni. Labi zināms piemērs ir MTHFR C677T polimorfisms: cilvēkiem ar “TT” genotipu ir samazinātas aktivitātes MTHFR enzīma forma, un tiem parasti ir augstāks homocisteīna līmenis, īpaši, ja folātu līmenis ir zems. Sirds un asinsvadu pētījumos MTHFR varianti ir saistīti ar augstāku insulta un sirds slimību risku (īpaši zema folātu līmeņa apstākļos) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acu jomā lietas joprojām nav skaidras. Pelēm ar ģenētisku MTHFR deficītu tīklenē uzkrājas homocisteīns un palielinās tīklenes ganglija šūnu nāve, kas liecina, ka MTHFR disfunkcija varētu paaugstināt glaukomas risku paaugstināta Hcy līmeņa dēļ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tomēr cilvēku pētījumi par MTHFR polimorfismiem un glaukomu ir devuši pretrunīgus rezultātus. Dažas metaanalīzes liecina par nelielu saistību noteiktās populācijās, bet citas neatrod skaidru saikni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praksē, zinot personas MTHFR tipu, varētu palīdzēt identificēt tos, kuriem ir augsts homocisteīna līmenis, īpaši, ja viņu uzturs ir nabadzīgs ar B vitamīniem. Šādiem indivīdiem (vai tiem, kam ir zināms B vitamīnu deficīts) varētu apsvērt mērķtiecīgu papildināšanu (piemēram, lietojot L-metilfolātu folijskābes vietā).

B vitamīnu papildināšanas drošība

B6, B9 un B12 vitamīni parasti ir droši, ja tiek lietoti ieteiktajās devās. Standarta ikdienas uztura bagātinātāji (piemēram, B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, folijskābe 400–800 mcg) ir pilnībā atbilstoši uztura vadlīnijām. Lielākas devas var radīt problēmas: piemēram, B6 vitamīns devās virs aptuveni 100–200 mg dienā laika gaitā var izraisīt perifēro neiropātiju, un pārmērīga folijskābes deva (virs aptuveni 1000 mcg/dienā) var maskēt B12 deficītu, potenciāli aizkavējot nopietna stāvokļa diagnostiku. B12 vitamīnam nav noteikta augšējā robeža, un tas ir ūdenī šķīstošs (pārmērīgs daudzums tiek izvadīts), pat lielās devās. Daži novērojumu pētījumi radīja bažas par ļoti augstu B vitamīnu devu papildināšanu un vēža risku (īpaši plaušu vēzi smēķētājiem), taču klīniskie pētījumi ir devuši pretrunīgus rezultātus šajā jautājumā. Kopumā mērena B vitamīnu lietošana šķiet droša, un nopietnas blakusparādības ir retas. Nav pierādījumu, ka šie vitamīni kaitētu acīm; patiesībā daži oftalmologi lieto B vitamīnus citu acu slimību gadījumā (piemēram, B12 redzes neiropātijai) bez kaitējuma. Kā vienmēr, uztura bagātinātāji jāapsver individuāla pacienta kontekstā: piemēram, pārbaudot, vai lielas folātu devas netiek dotas personai ar nediagnosticētu B12 deficītu.

Nākotnes virzieni: oftalmoloģisko pētījumu mērķa kritēriji

Līdz šim lielākā daļa pētījumu par homocisteīnu un B vitamīniem ir koncentrējušies uz sirds, smadzeņu un insulta iznākumiem, nevis acu slimībām. Neviens liels klīniskais pētījums nav īpaši pārbaudījis, vai homocisteīna līmeņa pazemināšana (ar diētu, uztura bagātinātājiem vai medikamentiem) palēnina glaukomas sākšanos vai progresēšanu. Ņemot vērā B vitamīnu drošību un to spēju pazemināt Hcy līmeni, būtu vērtīgi, ja nākotnes glaukomas pētījumi iekļautu oftalmoloģiskos mērķa kritērijus. Piemēram, folātu (vai kombinētas B6/B12/folātu) pētījumā pieaugušajiem ar agrīnu glaukomu varētu mērīt izmaiņas redzes nerva attēlveidošanā (OCT), redzes lauka progresēšanu vai acs asinsplūsmu. Šādi mērķa kritēriji tieši pārbaudītu, vai homocisteīna līmeņa pazemināšana sniedz labumu acīm. Būtu noderīgi arī veikt glaukomas pacientu skrīningu uz hiperhomocisteīnēmiju vai MTHFR variantiem, lai noskaidrotu, vai šīs apakšgrupas gūst lielāku labumu. Līdz tam jebkāda saistība starp homocisteīnu un glaukomu paliek interesanta hipotēze, ko atbalsta bioloģija un netieši pierādījumi, bet ne tiešs klīniskais pierādījums.

Secinājums

Paaugstināts homocisteīna līmenis var bojāt sīkos asinsvadus un izraisīt endotēlija disfunkciju, procesus, kas saistīti ar glaukomatozo redzes neiropātiju. Epidemioloģiskie un dzīvnieku pētījumi liecina, ka augsts Hcy līmenis un zems folātu/B12 līmenis var veicināt redzes nerva stresu, savukārt B vitamīnu papildināšana var samazināt Hcy līmeni un pat aizsargāt tīklenes neironus modeļos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cilvēkiem pētījumos ir pierādīts, ka B6, B12 un folāts ievērojami samazina Hcy līmeni, taču ietekme uz slimības iznākumiem ir bijusi pretrunīga: kognitīvā pasliktināšanās netika palēnināta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), savukārt insulta risks tika nedaudz samazināts (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Analoģija ar glaukomu joprojām ir spekulatīva. Plašākā novecošanās literatūrā homocisteīna līmeņa pazemināšana netiek klīniski ieteikta, izņemot specifiskus augsta riska scenārijus, tomēr ideja uzlabot mikrovaskulāro veselību ar vitamīniem ir pievilcīga. Ņemot vērā jaunākos datus, būtu prātīgi izvairīties no B vitamīnu deficīta glaukomas pacientiem un apsvērt mērķtiecīgus uztura bagātinātājus tiem, kam ir zināma hiperhomocisteīnēmija vai MTHFR risks. Galu galā ir nepieciešami labi izstrādāti pētījumi ar glaukomas specifiskiem mērķa kritērijiem, lai atbildētu uz jautājumu, vai B vitamīnu stratēģijas var palīdzēt aizsargāt redzi, mums novecojot.