Introduksjon

Glaukom er en aldersrelatert optisk nevropati der retinale ganglieceller og deres fibre i synsnerven gradvis dør, ofte uten symptomer, noe som fører til synstap. Mens høyt intraokulært trykk er en velkjent risikofaktor, er også blodkarenes helse viktig – dårlig blodstrøm eller vaskulær dysregulering i synsnervehodet kan bidra til glaukomprogresjon. Homocystein (Hcy) er en aminosyremetabolitt som normalt sirkulerer i lave nivåer (5–15 µmol/L) i blodet. Når homocystein stiger (kalt hyperhomocysteinemi), kan det skade endotelceller (den indre bekledningen av blodårer) og fremme oksidativt stress og betennelse i mikrovaskulaturen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denne endoteliale dysfunksjonen er et anerkjent skritt mot aterosklerose og kardiovaskulær sykdom, og det kan plausibelt stresse de små blodårene som nærer synsnerven. Faktisk har studier lenge vist at personer med glaukom – spesielt visse typer – har en tendens til å ha høyere homocystein og lavere folat (vitamin B9) nivåer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel, i pseudoeksfoliasjonsglaukom (en form for åpenvinkelglaukom), fant en studie signifikant forhøyet homocystein og tilsvarende lavt folat; forfatterne konkluderte med at “forhøyede nivåer av Hcy hos [disse pasientene] kan forklare rollen til endotelial dysfunksjon” i den sykdommen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt, forhøyet homocystein er kjent for å skade blodårer gjennom oksidativt stress, betennelse og nedsatt signalering av nitrogenoksid, og dette kan oversettes til mikrovaskulært stress i synsnerven ved glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystein og Glaukom

Forskning tyder på at homocystein-relatert vaskulær skade er relevant for glaukom. For eksempel viser dyremodeller for glaukom retinale metabolske forstyrrelser lenge før tap av nerveceller. I en nylig studie hadde normale (gnager) øyne som ble utsatt for forhøyet intraokulært trykk, høyere retinalt homocystein, og eksperimentelt å øyne Hcy i øyet forårsaket en liten økning (≈6%) i gangliecelledød. Viktigere er imidlertid at store genetiske studier på mennesker (UK Biobank) fant at genetisk høyere homocystein ikke forutså dårligere glaukomutfall (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette antyder at høy Hcy kan være et patogent trekk – en konsekvens eller forverrende faktor – snarere enn en primær årsak til glaukom. Likevel viste disse dyremodellene også at tilskudd av mangler i én-karbon-metabolismen (de biokjemiske veiene som bruker B-vitaminer) kan beskytte nerven. Nemlig, å gi en cocktail av vitamin B6, folsyre (B9), vitamin B12 og kolin til glaukom-modell-gnagere forhindret tap av retinale ganglieceller og bevarte synsfunksjonen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt, høyt homocystein ser ut til å stresse synsnerven (spesielt i sammenheng med metabolske eller genetiske defekter), og B-vitamin-relaterte veier kan motvirke dette stresset.

B-vitaminer og reduksjon av homocystein

Vitamin B6, B9 (folat) og B12 er essensielle ko-faktorer i homocysteinmetabolismen – B9 og B12 hjelper til med å remetylere homocystein tilbake til metionin, og B6 hjelper til med å omdanne homocystein til cystationin for nedbrytning. Tilførsel av disse vitaminene reduserer pålitelig plasma-homocystein. Metaanalyser viser at tilskudd av folsyre, B6 og B12 reduserer homocystein med omtrent 25–30 % over flere år (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I en stor oversikt over studier (over 22 000 deltakere) reduserte B-vitaminbehandling totalt homocystein med omtrent 26–28 %, men hadde ingen signifikant effekt på kognitive testresultater eller global mental funksjon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praktiske termer bremset ikke reduksjon av Hcy med B-vitaminer den kognitive aldringsprosessen i disse studiene (forskjellen i hastighet for kognitiv nedgang var effektivt null) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Det er imidlertid holdepunkter for at visse vaskulære utfall kan forbedres med B-vitaminbehandling. Nettverksmetaanalyser av slagforebyggende studier fant at regimer som inneholder folsyre og vitamin B6 var mest effektive for å redusere slagrisiko. I en kombinert analyse av 17 studier (~86 000 pasienter) reduserte enhver B-vitamintilskudd moderat risikoen for slag og hjerneblødning. De beste resultatene kom med folsyre pluss B6: denne kombinasjonen reduserte slagrisikoen signifikant sammenlignet med placebo, mens kombinasjoner med kun B12 var mindre effektive (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tilsvarende viste China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT) at hos hypertensive voksne reduserte tilsetning av folsyre (0,8 mg) til blodtrykksbehandling risikoen for første slag med omtrent 21 % (hazard ratio 0,79) sammenlignet med blodtrykksbehandling alene (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Denne fordelen var mest uttalt hos de med den vanlige MTHFR "TT"-genotypen (en variant som svekker folatmetabolismen og øker homocystein) og i en befolkning uten berikning av mat med folsyre (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Spesielt kan homocystein-senking gi fordeler spesielt hos personer med vaskulære risikofaktorer eller vitaminmangler. Der kostholdet er lavt på folat (som i Kina før berikning), har studier funnet en signifikant reduksjon i slagrisiko med folsyre (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). I kontrast så mange vestlige studier mindre eller ingen effekt, muligens fordi kornprodukter allerede er beriket med folsyre. I alle tilfeller reiser de vaskulære effektene av B-vitaminer en interessant parallell: hvis systemisk karhelse forbedres, kan mikrovaskulaturen i synsnerven også dra nytte av det? Ingen glaukomstudier har definitivt besvart dette ennå, men hjerne/vaskulære data gir en rasjonale for å studere det.

Effekter på kognitiv aldring

Selv om homocystein er knyttet til Alzheimers og kognitiv nedgang i observasjonsstudier, har høykvalitetsstudier generelt ikke vist kognitiv nytte av B-vitaminbehandling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel fant metaanalysen av 11 studier at selv om B-vitaminer robust senket Hcy, forbedret de ikke hukommelse, prosesseringshastighet eller generell kognisjon hos eldre voksne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Noen få mindre studier antydet bremset hjerneatrofi hos personer med svært høyt baseline Hcy, men disse resultatene har ennå ikke blitt omsatt til klare kliniske retningslinjer. Konklusjonen er at, per 2025, er rutinemessig B-vitamintilskudd ikke bevist å forhindre hukommelsestap hos generelt friske eldre voksne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystein, genetikk og glaukomrisiko

Genetikk kan sterkt påvirke homocysteinnivåene. Et velkjent eksempel er MTHFR C677T-polymorfismen: personer med "TT"-genotypen har en redusert-aktivitetsform av MTHFR-enzymet og har en tendens til å ha høyere homocystein, spesielt hvis folatnivået er lavt. I kardiovaskulær forskning har MTHFR-varianter vært assosiert med høyere risiko for slag og hjertesykdom (spesielt i miljøer med lavt folatinntak) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I øyet er ting fortsatt uklart. Hos mus som er genetisk mangelfulle på MTHFR, akkumuleres homocystein i netthinnen og viser økt retinal gangliecelledød, noe som antyder at MTHFR-dysfunksjon kunne øke glaukomrisikoen via forhøyet Hcy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Imidlertid har menneskelige studier av MTHFR-polymorfismer og glaukom gitt blandede resultater. Noen metaanalyser antyder en svak assosiasjon i visse populasjoner, men andre finner ingen klar kobling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praksis kan det å kjenne noens MTHFR-type bidra til å identifisere de som har "høye" homocysteinnivåer, spesielt hvis kostholdet deres er dårlig på B-vitaminer. For slike individer (eller de med kjente B-vitaminmangler) kan målrettet tilskudd (for eksempel bruk av L-metylfolat i stedet for folsyre) vurderes.

Sikkerhet ved B-vitamintilskudd

Vitamin B6, B9 og B12 er generelt trygge når de tas i anbefalte doser. Standard daglige tilskudd (f.eks. B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, folsyre 400–800 mcg) er godt innenfor ernæringsretningslinjene. Høyere doser kan medføre problemer: for eksempel kan vitamin B6 i doser over ~100–200 mg per dag forårsake perifer nevropati over tid, og overdreven folsyre (over ~1000 mcg/dag) kan maskere en B12-mangel, noe som potensielt forsinker diagnosen av en alvorlig tilstand. Vitamin B12 har ingen etablert øvre grense og er vannløselig (overskudd skilles ut), selv i høye doser. Noen observasjonsstudier har reist bekymringer om svært høydose B-vitamintilskudd og kreftrisiko (spesielt lungekreft hos røykere), men kliniske studier har vist blandede resultater på dette. Generelt sett virker moderat B-vitaminbruk trygt, og alvorlige bivirkninger er sjeldne. Det er ingen bevis for at disse vitaminene skader øynene; faktisk bruker noen øyeleger B-vitaminer for andre øyelidelser (f.eks. B12 for optisk nevropati) uten skade. Som alltid bør tilskudd vurderes i sammenheng med den individuelle pasienten: for eksempel å sjekke at høydose folat ikke gis til noen med udiagnostisert B12-mangel.

Fremtidige retninger: Oftalmologiske endepunkter i studier

Til dags dato har det meste av forskningen på homocystein og B-vitaminer fokusert på hjerte-, hjerne- og slagutfall – ikke øyesykdommer. Ingen store kliniske studier har spesifikt testet om senking av homocystein (via kosthold, tilskudd eller medisiner) bremser glaukomdebut eller progresjon. Gitt sikkerheten til B-vitaminer og deres evne til å senke Hcy, ville det være verdifullt for fremtidige glaukomstudier å inkludere oftalmologiske endepunkter. For eksempel kunne en studie av folat (eller kombinert B6/B12/folat) hos voksne med tidlig glaukom måle endringer i avbildning av synsnerven (OCT), progresjon av synsfeltet eller okulær blodstrøm. Slike endepunkter ville direkte teste om homocystein-senking oversettes til øyefordeler. Det ville også være nyttig å screene glaukompasienter for hyperhomocysteinemi eller MTHFR-varianter, for å se om disse undergruppene oppnår større nytte. Inntil da forblir enhver forbindelse mellom homocystein og glaukom en interessant hypotese støttet av biologi og indirekte bevis, men ikke av direkte klinisk bevis.

Konklusjon

Forhøyet homocystein kan skade små blodårer og utløse endotelial dysfunksjon, prosesser som er involvert i glaukomatøs optisk nevropati. Epidemiologiske studier og dyrestudier antyder at høy Hcy og lavt folat/B12 kan bidra til stress på synsnerven, mens B-vitamintilskudd kan redusere Hcy og til og med beskytte retinale nevroner i modeller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hos mennesker har studier vist at B6, B12 og folat betydelig senker Hcy, men effektene på sykdomsutfall har vært blandede: kognitiv nedgang ble ikke bremset (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mens slagrisikoen ble moderat redusert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Analogien til glaukom er fortsatt spekulativ. I den bredere aldringslitteraturen er homocystein-senking ikke klinisk anbefalt unntatt i spesifikke høyrisikoscenarier, men ideen om å forbedre mikrovaskulær helse med vitaminer er tiltalende. Gitt de fremvoksende dataene, ville det være fornuftig å unngå B-vitaminmangler hos glaukompasienter og å vurdere målrettede tilskudd hos de med kjent hyperhomocysteinemi eller MTHFR-risiko. Til syvende og sist er velsignede studier med glaukomspesifikke endepunkter nødvendig for å svare på om B-vitaminstrategier kan bidra til å beskytte synet etter hvert som vi blir eldre.