Introductie

Glaucoom is een leeftijdsgerelateerde optische neuropathie waarbij retinale ganglioncellen en hun vezels in de oogzenuw geleidelijk afsterven, vaak geruisloos, leidend tot gezichtsverlies. Hoewel hoge intraoculaire druk een bekende risicofactor is, is ook de gezondheid van bloedvaten van belang – slechte doorbloeding of vasculaire dysregulatie in de optische zenuwkop kan bijdragen aan de progressie van glaucoom. Homocysteïne (Hcy) is een aminozuurmetaboliet die normaal gesproken in lage concentraties (5–15 µmol/L) in het bloed circuleert. Wanneer homocysteïne stijgt (wat hyperhomocysteïnemie wordt genoemd), kan het endotheelcellen (de binnenbekleding van bloedvaten) beschadigen en oxidatieve stress en ontsteking in de microvasculatuur bevorderen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze endotheeldisfunctie is een erkende stap naar atherosclerose en hart- en vaatziekten, en kan vermoedelijk de kleine bloedvaten die de oogzenuw voeden onder stress zetten. Sterker nog, studies hebben al lang opgemerkt dat mensen met glaucoom – vooral bepaalde typen – de neiging hebben hogere homocysteïne- en lagere foliumzuur (vitamine B9)-niveaus te hebben (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bijvoorbeeld, bij pseudo-exfoliatie glaucoom (een vorm van open-hoek glaucoom) vond één studie significant verhoogde homocysteïne en overeenkomstig lage foliumzuurwaarden; de auteurs concludeerden dat “verhoogde Hcy-niveaus bij [deze patiënten] de rol van endotheeldisfunctie kunnen verklaren” bij die ziekte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kortom, verhoogde homocysteïne staat erom bekend bloedvaten te beschadigen door oxidatieve stress, ontsteking en een verstoorde stikstofoxide-signalering, en dit kan zich vertalen in microvasculaire stress van de oogzenuw bij glaucoom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocysteïne en Glaucoom

Onderzoek suggereert dat homocysteïne-gerelateerde vasculaire schade relevant is voor glaucoom. Zo tonen diermodellen van glaucoom retinale metabole verstoringen lang voordat zenuwcelverlies optreedt. In een recente studie hadden normale (knaagdier)ogen die werden blootgesteld aan verhoogde intraoculaire druk hogere retinale homocysteïne, en het experimenteel verhogen van Hcy in het oog veroorzaakte een kleine toename (≈6%) in ganglioncelsterfte. Belangrijk is echter dat grote genetische studies bij mensen (UK Biobank) aantoonden dat een genetisch hogere homocysteïne niet slechtere glaucoomuitkomsten voorspelde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit duidt erop dat hoge Hcy een pathogene eigenschap kan zijn – een gevolg of verergerende factor – in plaats van een primaire oorzaak van glaucoom. Desalniettemin toonden deze diermodellen ook aan dat het aanvullen van tekorten in het één-koolstofmetabolisme (de biochemische routes die B-vitaminen gebruiken) de zenuw kan beschermen. Namelijk, het geven van een cocktail van vitamine B6, foliumzuur (B9), vitamine B12 en choline aan glaucoom-modelknaagdieren voorkwam verlies van retinale ganglioncellen en behield de visuele functie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kortom, hoge homocysteïne lijkt de oogzenuw onder stress te zetten (vooral in de context van metabole of genetische defecten), en B-vitamine-gerelateerde routes kunnen die stress tegengaan.

B-vitaminen en Homocysteïneverlaging

Vitaminen B6, B9 (foliumzuur) en B12 zijn essentiële cofactoren in het homocysteïnemetabolisme – B9 en B12 helpen bij de remethylatie van homocysteïne terug naar methionine, en B6 helpt homocysteïne om te zetten in cystathionine voor afbraak. Het toedienen van deze vitaminen verlaagt betrouwbaar het plasmahomocysteïne. Meta-analyses tonen aan dat suppletie met foliumzuur, B6 en B12 homocysteïne met ruwweg 25–30% vermindert over meerdere jaren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In één grote overzichtsstudie van trials (meer dan 22.000 deelnemers) verminderde B-vitaminetherapie de totale homocysteïne met ongeveer 26–28%, maar had geen significant effect op cognitieve testscores of de algehele mentale functie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In praktische termen vertoonde het verlagen van Hcy met B-vitaminen geen vertraging van cognitieve veroudering in die trials (het verschil in cognitieve achteruitgang was nagenoeg nul) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Er is echter bewijs dat bepaalde vasculaire uitkomsten kunnen verbeteren met B-vitaminetherapie. Netwerk-meta-analyses van beroertepreventietrials vonden dat regimes met foliumzuur en vitamine B6 het meest effectief waren in het verminderen van het beroerterisico. In een gecombineerde analyse van 17 trials (~86.000 patiënten) verminderde elke B-vitaminesuppletie het risico op beroerte en hersenbloeding bescheiden. De beste resultaten werden behaald met foliumzuur plus B6: deze combinatie verlaagde het beroerterisico significant vergeleken met placebo, terwijl combinaties met alleen B12 minder effectief waren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Op vergelijkbare wijze toonde de China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT) aan dat bij hypertensieve volwassenen het toevoegen van foliumzuur (0,8 mg) aan bloeddruktherapie het risico op een eerste beroerte met ongeveer 21% verminderde (hazard ratio 0,79) vergeleken met alleen bloeddruktherapie (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dit voordeel was het meest uitgesproken bij mensen met het veelvoorkomende MTHFR “TT”-genotype (een variant die het foliumzuurmetabolisme belemmert en homocysteïne verhoogt) en in een populatie zonder verrijking van voedsel met foliumzuur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Met name homocysteïneverlaging kan voordelen opleveren, vooral bij mensen met vasculaire risicofactoren of vitaminetekorten. Waar diëten weinig foliumzuur bevatten (zoals in China vóór verrijking), hebben trials een significante vermindering van het beroerterisico gevonden met foliumzuur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Daarentegen lieten veel Westerse trials kleinere of geen effecten zien, mogelijk omdat granen al zijn verrijkt met foliumzuur. Hoe dan ook, de vasculaire effecten van B-vitaminen roepen een interessante parallel op: als de systemische vaatgezondheid verbetert, kan de microvasculatuur van de oogzenuw dan ook profiteren? Geen enkele glaucoomstudie heeft dit nog definitief beantwoord, maar de hersen-/vasculaire gegevens bieden een rationale om dit te bestuderen.

Effecten op Cognitieve Veroudering

Hoewel homocysteïne in observationele studies in verband wordt gebracht met Alzheimer en cognitieve achteruitgang, hebben hoogwaardige trials over het algemeen geen cognitief voordeel laten zien van B-vitaminetherapie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zo vond de meta-analyse van 11 trials dat, hoewel B-vitaminen Hcy robuust verlaagden, ze geen verbetering van geheugen, verwerkingssnelheid of algehele cognitie bij oudere volwassenen veroorzaakten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Enkele kleinere trials suggereerden een vertraagde hersenatrofie bij mensen met zeer hoge Hcy-waarden bij aanvang, maar deze resultaten hebben nog niet geleid tot duidelijke klinische richtlijnen. De conclusie is dat anno 2025 routinematige B-vitaminesuppletie niet bewezen is om geheugenverlies te voorkomen bij over het algemeen gezonde oudere volwassenen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocysteïne, Genetica en Glaucoomrisico

Genetica kan de homocysteïne-niveaus sterk beïnvloeden. Een bekend voorbeeld is het MTHFR C677T polymorfisme: mensen met het “TT”-genotype hebben een vorm van het MTHFR-enzym met verminderde activiteit en neigen naar hogere homocysteïne, vooral als foliumzuur laag is. In cardiovasculair onderzoek zijn MTHFR-varianten geassocieerd met een hoger risico op beroerte en hartaandoeningen (met name in settings met weinig foliumzuur) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In het oog is de situatie nog onduidelijk. Bij muizen die genetisch deficiënt zijn aan MTHFR, accumuleert homocysteïne in het netvlies en neemt de sterfte van retinale ganglioncellen toe, wat suggereert dat MTHFR-disfunctie het glaucoomrisico zou kunnen verhogen via verhoogde Hcy-niveaus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Echter, menselijke studies naar MTHFR-polymorfismen en glaucoom hebben gemengde resultaten opgeleverd. Sommige meta-analyses wijzen op een licht verband in bepaalde populaties, maar andere vinden geen duidelijk verband (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In de praktijk kan het kennen van iemands MTHFR-type helpen bij het identificeren van degenen die ‘hoog scoren’ op homocysteïne, vooral als hun dieet arm is aan B-vitaminen. Voor dergelijke individuen (of mensen met bekende B-vitaminetekorten) kan gerichte suppletie (bijvoorbeeld het gebruik van L-methylfolaat in plaats van foliumzuur) worden overwogen.

Veiligheid van B-vitaminesuppletie

Vitaminen B6, B9 en B12 zijn over het algemeen veilig wanneer ze in aanbevolen doses worden ingenomen. Standaard dagelijkse supplementen (bijv. B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, foliumzuur 400–800 mcg) vallen ruim binnen de voedingsrichtlijnen. Hogere doses kunnen problemen veroorzaken: vitamine B6 in doses boven ~100–200 mg per dag kan na verloop van tijd perifere neuropathie veroorzaken, en overmatig foliumzuur (boven ~1000 mcg/dag) kan een B12-tekort maskeren, waardoor de diagnose van een ernstige aandoening mogelijk wordt vertraagd. Vitamine B12 heeft geen vastgestelde bovengrens en is wateroplosbaar (een overschot wordt uitgescheiden), zelfs in hoge doses. Sommige observationele studies brachten zorgen naar voren over zeer hoge doses B-vitaminesupplementen en het risico op kanker (met name longkanker bij rokers), maar klinische trials hebben hierover gemengde resultaten laten zien. Over het algemeen lijkt matig B-vitaminegebruik veilig, en ernstige bijwerkingen zijn zeldzaam. Er is geen bewijs dat deze vitaminen schadelijk zijn voor de ogen; sterker nog, sommige oogartsen gebruiken B-vitaminen voor andere oogaandoeningen (bijv. B12 voor optische neuropathie) zonder schade aan te richten. Zoals altijd moeten supplementen worden overwogen in de context van de individuele patiënt: bijvoorbeeld controleren dat een hoge dosis foliumzuur niet wordt gegeven aan iemand met een ongediagnosticeerd B12-tekort.

Toekomstige Richtingen: Oftalmologische Eindrapportering

Tot op heden heeft het meeste onderzoek naar homocysteïne en B-vitaminen zich gericht op hart-, hersen- en beroerte-uitkomsten – niet op oogaandoeningen. Geen enkele grote klinische trial heeft specifiek getest of het verlagen van homocysteïne (via dieet, supplementen of medicatie) het begin of de progressie van glaucoom vertraagt. Gezien de veiligheid van B-vitaminen en hun vermogen om Hcy te verlagen, zou het waardevol zijn voor toekomstige glaucoomstudies om oftalmologische eindpunten op te nemen. Zo zou een trial van foliumzuur (of gecombineerde B6/B12/foliumzuur) bij volwassenen met beginnend glaucoom veranderingen in beeldvorming van de oogzenuw (OCT), progressie van het gezichtsveld of oculaire bloedstroom kunnen meten. Dergelijke eindpunten zouden direct testen of homocysteïneverlaging zich vertaalt in voordelen voor de ogen. Het zou ook nuttig zijn om glaucoompatiënten te screenen op hyperhomocysteïnemie of MTHFR-varianten, om te zien of die subgroepen groter voordeel behalen. Tot die tijd blijft elk verband tussen homocysteïne en glaucoom een interessante hypothese, ondersteund door biologie en indirect bewijs, maar niet door direct klinisch bewijs.

Conclusie

Verhoogde homocysteïne kan kleine bloedvaten beschadigen en endotheeldisfunctie veroorzaken, processen die betrokken zijn bij glaucomateuze optische neuropathie. Epidemiologische en dierstudies suggereren dat hoge Hcy en lage foliumzuur/B12 kunnen bijdragen aan stress van de oogzenuw, terwijl B-vitaminesuppletie Hcy kan verminderen en zelfs retinale neuronen kan beschermen in modellen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bij mensen hebben trials aangetoond dat B6, B12 en foliumzuur Hcy aanzienlijk verlagen, maar de effecten op ziekte-uitkomsten waren gemengd: cognitieve achteruitgang werd niet vertraagd (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), terwijl het risico op een beroerte bescheiden werd verminderd (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De analogie met glaucoom is nog speculatief. In de bredere verouderingsliteratuur wordt homocysteïneverlaging klinisch niet aanbevolen, behalve in specifieke hoog-risicoscenario's, maar het idee om de microvasculaire gezondheid met vitaminen te verbeteren is aantrekkelijk. Gezien de opkomende gegevens, zou het verstandig zijn om vitamine B-tekorten bij glaucoompatiënten te vermijden en gerichte supplementen te overwegen bij mensen met bekende hyperhomocysteïnemie of MTHFR-risico. Uiteindelijk zijn goed opgezette trials met glaucoom-specifieke eindpunten nodig om te beantwoorden of B-vitamine strategieën kunnen helpen het gezichtsvermogen te beschermen naarmate we ouder worden.