Einleitung

Glaukom ist eine altersbedingte Optikusneuropathie, bei der Netzhautganglienzellen und ihre Fasern im Sehnerv allmählich und oft unbemerkt absterben, was zu Sehverlust führt. Während ein hoher Augeninnendruck ein bekannter Risikofaktor ist, spielt auch die Gesundheit der Blutgefäße eine Rolle – eine schlechte Durchblutung oder vaskuläre Dysregulation im Sehnervenkopf kann zur Glaukomprogression beitragen. Homocystein (Hcy) ist ein Aminosäure-Metabolit, der normalerweise in geringen Mengen (5–15 µmol/L) im Blut zirkuliert. Wenn Homocystein ansteigt (genannt Hyperhomocysteinämie), kann es Endothelzellen (die innere Auskleidung der Blutgefäße) schädigen und oxidativen Stress sowie Entzündungen in der Mikrozirkulation fördern (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diese endotheliale Dysfunktion ist ein anerkannter Schritt in Richtung Atherosklerose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen und könnte plausiblerweise die kleinen Blutgefäße belasten, die den Sehnerv versorgen. Tatsächlich haben Studien seit Langem festgestellt, dass Menschen mit Glaukom – insbesondere bestimmte Typen – tendenziell höhere Homocystein- und niedrigere Folat- (Vitamin B9) Spiegel aufweisen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zum Beispiel fand eine Studie bei Pseudoexfoliationsglaukom (einer Form des Offenwinkelglaukoms) signifikant erhöhte Homocystein- und entsprechend niedrige Folatspiegel; die Autoren schlussfolgerten, dass „erhöhte Hcy-Spiegel bei [diesen Patienten] die Rolle der endothelialen Dysfunktion“ bei dieser Erkrankung erklären könnten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kurz gesagt, erhöhte Homocysteinwerte sind dafür bekannt, Blutgefäße durch oxidativen Stress, Entzündungen und eine gestörte Stickoxid-Signalübertragung zu schädigen, und dies könnte sich in einem mikrovasikulären Stress des Sehnervs bei Glaukom niederschlagen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystein und Glaukom

Die Forschung deutet darauf hin, dass Homocystein-bedingte Gefäßschäden für das Glaukom relevant sind. Zum Beispiel zeigen Tiermodelle des Glaukoms retinale Stoffwechselstörungen lange vor dem Verlust von Nervenzellen. In einer kürzlich durchgeführten Studie hatten normale (Nagetiere-) Augen, die einem erhöhten Augeninnendruck ausgesetzt waren, höhere retinale Homocysteinwerte, und eine experimentelle Erhöhung von Hcy im Auge führte zu einem geringen Anstieg (ca. 6 %) des Ganglienzelltodes. Wichtig ist jedoch, dass große genetische Studien am Menschen (UK Biobank) feststellten, dass ein genetisch bedingt höheres Homocystein nicht zu schlechteren Glaukomergebnissen führte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dies deutet darauf hin, dass hohe Hcy-Werte eher ein pathogenetisches Merkmal – eine Folge oder ein verschlimmernder Faktor – als eine primäre Ursache des Glaukoms sein könnten. Dennoch zeigten diese Tiermodelle auch, dass die Supplementierung von Defiziten im Ein-Kohlenstoff-Stoffwechsel (den biochemischen Signalwegen, die B-Vitamine nutzen) den Nerv schützen kann. Insbesondere führte die Gabe eines Cocktails aus Vitamin B6, Folsäure (B9), Vitamin B12 und Cholin an Glaukom-Modell-Nagetiere dazu, dass der Verlust retinaler Ganglienzellen verhindert und die Sehfunktion erhalten blieb (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kurz gesagt, hohe Homocysteinwerte scheinen den Sehnerv zu belasten (insbesondere im Kontext metabolischer oder genetischer Defekte), und B-Vitamin-bezogene Signalwege können diesen Stress entgegenwirken.

B-Vitamine und Homocystein-Reduktion

Die Vitamine B6, B9 (Folat) und B12 sind essentielle Ko-Faktoren im Homocystein-Stoffwechsel – B9 und B12 helfen, Homocystein wieder zu Methionin zu remethylieren, und B6 hilft, Homocystein in Cystathionin zur Verstoffwechselung umzuwandeln. Die Gabe dieser Vitamine senkt zuverlässig den Plasma-Homocysteinspiegel. Metaanalysen zeigen, dass die Supplementierung von Folsäure, B6 und B12 den Homocysteinspiegel über mehrere Jahre um etwa 25–30 % reduziert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In einer großen Übersichtsarbeit von Studien (über 22.000 Teilnehmer) reduzierte die B-Vitamin-Therapie das gesamte Homocystein um etwa 26–28 %, hatte aber keinen signifikanten Einfluss auf kognitive Testergebnisse oder die globale geistige Funktion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktisch gesehen verlangsamte die Senkung von Hcy mit B-Vitaminen in diesen Studien das kognitive Altern nicht (der Unterschied in der Rate des kognitiven Rückgangs war effektiv null) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass bestimmte vaskuläre Ergebnisse durch eine B-Vitamin-Therapie verbessert werden können. Netzwerk-Metaanalysen von Schlaganfall-Präventionsstudien ergaben, dass Regime, die Folsäure und Vitamin B6 enthielten, am wirksamsten bei der Reduzierung des Schlaganfallrisikos waren. In einer kombinierten Analyse von 17 Studien (~86.000 Patienten) reduzierte jede B-Vitamin-Supplementierung das Risiko für Schlaganfall und Hirnblutung moderat. Die besten Ergebnisse wurden mit Folsäure plus B6 erzielt: Diese Kombination senkte das Schlaganfallrisiko im Vergleich zu Placebo signifikant, während Kombinationen mit B12 allein weniger wirksam waren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ähnlich zeigte die China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT), dass bei Erwachsenen mit Bluthochdruck die Zugabe von Folsäure (0,8 mg) zur Blutdrucktherapie das Risiko eines ersten Schlaganfalls um etwa 21 % (Hazard Ratio 0,79) im Vergleich zur alleinigen Blutdrucktherapie senkte (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dieser Vorteil war am ausgeprägtesten bei Personen mit dem häufigen MTHFR „TT“-Genotyp (einer Variante, die den Folatstoffwechsel beeinträchtigt und Homocystein erhöht) und in einer Bevölkerung ohne Folsäure-Anreicherung in Lebensmitteln (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Bemerkenswert ist, dass die Homocystein-Senkung insbesondere bei Menschen mit vaskulären Risikofaktoren oder Vitaminmangel Vorteile bringen kann. Wo die Ernährung arm an Folat ist (wie in China vor der Anreicherung), haben Studien eine signifikante Reduzierung des Schlaganfallrisikos mit Folsäure festgestellt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Im Gegensatz dazu zeigten viele westliche Studien geringere oder keine Auswirkungen, möglicherweise weil Getreideprodukte bereits mit Folsäure angereichert sind. In jedem Fall werfen die vaskulären Effekte von B-Vitaminen eine interessante Parallele auf: Wenn die systemische Gefäßgesundheit sich verbessert, könnte die Mikrozirkulation des Sehnervs ebenfalls davon profitieren? Bisher hat keine Glaukomstudie dies endgültig beantwortet, aber die Gehirn-/Gefäßdaten liefern eine Begründung für weitere Studien.

Auswirkungen auf die kognitive Alterung

Obwohl Homocystein in Beobachtungsstudien mit Alzheimer und kognitivem Rückgang in Verbindung gebracht wird, haben hochwertige Studien im Allgemeinen keinen kognitiven Nutzen durch B-Vitamin-Therapie gezeigt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zum Beispiel fand die Metaanalyse von 11 Studien, dass B-Vitamine, obwohl sie Hcy robust senkten, Gedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit oder die allgemeine Kognition bei älteren Erwachsenen nicht verbesserten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Einige kleinere Studien deuteten auf eine verlangsamte Hirnatrophie bei Personen mit sehr hohen Ausgangswerten von Hcy hin, aber diese Ergebnisse haben sich noch nicht in klare klinische Richtlinien übersetzt. Das Fazit ist, dass ab 2025 eine routinemäßige B-Vitamin-Supplementierung nicht als erwiesen gilt, um Gedächtnisverlust bei allgemein gesunden älteren Erwachsenen zu verhindern (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystein, Genetik und Glaukomrisiko

Die Genetik kann die Homocysteinspiegel stark beeinflussen. Ein bekanntes Beispiel ist der MTHFR C677T-Polymorphismus: Menschen mit dem „TT“-Genotyp haben eine Enzymform des MTHFR mit reduzierter Aktivität und neigen dazu, höhere Homocysteinwerte zu haben, insbesondere wenn der Folatspiegel niedrig ist. In der Herz-Kreislauf-Forschung wurden MTHFR-Varianten mit einem höheren Schlaganfall- und Herzerkrankungsrisiko in Verbindung gebracht (insbesondere in Umgebungen mit niedrigem Folatspiegel) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Im Auge ist die Situation noch unklar. Bei Mäusen mit genetischem MTHFR-Mangel akkumuliert die Netzhaut Homocystein und zeigt einen erhöhten retinalen Ganglienzelltod, was darauf hindeutet, dass eine MTHFR-Dysfunktion das Glaukomrisiko über erhöhte Hcy-Werte erhöhen könnte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Menschliche Studien zu MTHFR-Polymorphismen und Glaukom haben jedoch gemischte Ergebnisse geliefert. Einige Metaanalysen deuten auf eine leichte Assoziation in bestimmten Populationen hin, andere finden keinen klaren Zusammenhang (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In der Praxis könnte das Wissen um den MTHFR-Typ einer Person helfen, diejenigen zu identifizieren, die „hohe“ Homocysteinwerte aufweisen, insbesondere wenn ihre Ernährung arm an B-Vitaminen ist. Für solche Personen (oder solche mit bekanntem B-Vitamin-Mangel) könnte eine gezielte Supplementierung (z. B. die Verwendung von L-Methylfolat anstelle von Folsäure) in Betracht gezogen werden.

Sicherheit der B-Vitamin-Supplementierung

Die Vitamine B6, B9 und B12 sind im Allgemeinen sicher, wenn sie in empfohlenen Dosen eingenommen werden. Standardmäßige tägliche Nahrungsergänzungsmittel (z. B. B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, Folsäure 400–800 mcg) liegen weit innerhalb der ernährungsphysiologischen Richtlinien. Höhere Dosen können Probleme verursachen: Zum Beispiel kann Vitamin B6 in Dosen über ~100–200 mg pro Tag im Laufe der Zeit eine periphere Neuropathie hervorrufen, und übermäßige Folsäure (über ~1000 mcg/Tag) kann einen B12-Mangel maskieren und möglicherweise die Diagnose einer ernsten Erkrankung verzögern. Für Vitamin B12 gibt es keine etablierte obere Grenze, und es ist wasserlöslich (Überschuss wird ausgeschieden), selbst in hohen Dosen. Einige Beobachtungsstudien äußerten Bedenken hinsichtlich sehr hoch dosierter B-Vitamin-Nahrungsergänzungsmittel und des Krebsrisikos (insbesondere Lungenkrebs bei Rauchern), aber klinische Studien zeigten hierzu gemischte Ergebnisse. Insgesamt scheint die moderate Anwendung von B-Vitaminen sicher zu sein, und ernsthafte Nebenwirkungen sind selten. Es gibt keine Hinweise darauf, dass diese Vitamine den Augen schaden; tatsächlich verwenden einige Augenärzte B-Vitamine für andere Augenerkrankungen (z. B. B12 bei Optikusneuropathie) ohne Schaden. Wie immer sollten Nahrungsergänzungsmittel im Kontext des einzelnen Patienten betrachtet werden: zum Beispiel sollte sichergestellt werden, dass keine hochdosierte Folatgabe an jemanden mit undiagnostiziertem B12-Mangel erfolgt.

Zukünftige Richtungen: Ophthalmogische Studienendpunkte

Bislang konzentrierte sich die meiste Forschung zu Homocystein und B-Vitaminen auf Herz-, Gehirn- und Schlaganfall-Ergebnisse – nicht auf Augenerkrankungen. Keine große klinische Studie hat spezifisch getestet, ob die Senkung des Homocysteinspiegels (durch Ernährung, Nahrungsergänzungsmittel oder Medikamente) das Einsetzen oder Fortschreiten des Glaukoms verlangsamt. Angesichts der Sicherheit von B-Vitaminen und ihrer Fähigkeit, Hcy zu senken, wäre es wertvoll für zukünftige Glaukomstudien, ophthalmologische Endpunkte einzubeziehen. Zum Beispiel könnte eine Studie mit Folat (oder einer Kombination aus B6/B12/Folat) bei Erwachsenen mit frühem Glaukom Veränderungen in der Sehnerv-Bildgebung (OCT), das Fortschreiten des Gesichtsfeldes oder die okuläre Durchblutung messen. Solche Endpunkte würden direkt testen, ob die Homocystein-Senkung zu Vorteilen für die Augen führt. Es wäre auch nützlich, Glaukompatienten auf Hyperhomocysteinämie oder MTHFR-Varianten zu untersuchen, um zu sehen, ob diese Untergruppen einen größeren Nutzen daraus ziehen. Bis dahin bleibt jede Verbindung zwischen Homocystein und Glaukom eine interessante Hypothese, die durch Biologie und indirekte Evidenz gestützt wird, aber nicht durch direkten klinischen Beweis.

Fazit

Erhöhtes Homocystein kann winzige Blutgefäße schädigen und eine endotheliale Dysfunktion auslösen, Prozesse, die bei der glaukomatösen Optikusneuropathie eine Rolle spielen. Epidemiologische Studien und Tiermodelle deuten darauf hin, dass hohe Hcy-Werte und niedrige Folat-/B12-Spiegel zum Stress des Sehnervs beitragen können, während eine B-Vitamin-Supplementierung Hcy reduzieren und sogar retinale Neuronen in Modellen schützen kann (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Beim Menschen haben Studien gezeigt, dass B6, B12 und Folat den Hcy-Spiegel merklich senken, aber die Auswirkungen auf Krankheitsergebnisse waren gemischt: der kognitive Rückgang wurde nicht verlangsamt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), während das Schlaganfallrisiko moderat reduziert wurde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Die Analogie zum Glaukom ist noch spekulativ. In der breiteren Literatur über das Altern wird die Homocystein-Senkung klinisch nicht empfohlen, außer in spezifischen Hochrisikoszenarien, doch die Idee, die mikrovaskuläre Gesundheit mit Vitaminen zu verbessern, ist attraktiv. Angesichts der aufkommenden Daten wäre es ratsam, B-Vitamin-Mangel bei Glaukompatienten zu vermeiden und gezielte Nahrungsergänzungsmittel bei Personen mit bekannter Hyperhomocysteinämie oder MTHFR-Risiko in Betracht zu ziehen. Letztendlich sind gut konzipierte Studien mit glaukom-spezifischen Endpunkten erforderlich, um zu klären, ob B-Vitamin-Strategien dazu beitragen können, das Sehvermögen im Alter zu schützen.