緑内障におけるアルファリポ酸：神経血管抗酸化戦略

緑内障は、眼内圧の上昇、血管不全、そして酸化ストレスが網膜神経節細胞（RGC）の損傷に寄与する進行性の視神経症です (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com). 緑内障では、過剰な活性酸素種（ROS）と抗酸化防御の障害が、網膜および視神経におけるDNA、タンパク質、脂質の酸化を引き起こします (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). したがって、抗酸化システムを強化することは非常に重要です。アルファリポ酸（ALA）は、レドックスバランスを調節し、神経血管の健康をサポートできる強力な天然の抗酸化物質です。糖尿病性神経障害や加齢性疾患を含む神経変性疾患や血管疾患におけるその効果が注目されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 本稿では、動物の緑内障モデル、ヒトのデータ、糖尿病および加齢研究からの知見に基づき、ALAが酸化ストレスを軽減し、内皮機能を改善し、視神経構造を保護する可能性のある証拠をレビューします。

抗酸化物質としてのアルファリポ酸のメカニズム

チオクト酸としても知られるアルファリポ酸（ALA）は、ミトコンドリアで合成される短鎖硫黄含有脂肪酸です。その還元型（ジヒドロリポ酸）では、ROSと反応性窒素種を除去し、酸化された脂質やタンパク質を修復し、グルタチオンやビタミンC/Eなどの内因性抗酸化物質を再生します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). ALAは脂溶性および水溶性の両方であるという点でユニークであり、組織や細胞区画に広く分布することができます。また、ミトコンドリアのエネルギー代謝の補因子としても機能し、神経細胞のような需要の高い細胞でのATP生産をサポートします。これらの特性は、ALAが加齢した網膜の抗酸化防御を強化し、緑内障性酸化損傷を軽減できることを示唆しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

特筆すべきは、ALAが主要な老化経路と相互作用することです。古典的な研究では、ラットの肝臓における抗酸化調節因子Nrf2とグルタチオン合成の加齢に伴う低下が、ALAの投与によって逆転することが示されました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ALAは、老齢動物において核Nrf2とグルタチオン合成酵素の発現を増加させ、レドックスバランスを回復させました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). より広く見ると、ALAレベルは加齢とともに低下し、その補給は加齢性疾患（パーキンソン病やアルツハイマー病など）のモデルで効果が示されています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). したがって、ALAは加齢と緑内障に共通する酸化病態に対抗する可能性があります。

神経保護と網膜神経節細胞

緑内障と視神経損傷の動物モデルは、ALAがRGCの健康をサポートするという直接的な証拠を提供します。DBA/2Jマウス（遺伝性緑内障モデル）において、食事性ALAは緑内障性のRGC喪失に対して顕著な保護効果を示しました。ALAを投与されたマウス（予防的または緑内障発症後）は、未治療の対照群と比較して、より多くのRGCが生存し、軸索輸送が維持されていることを示しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ALA食はまた、抗酸化遺伝子/タンパク質の発現を上方制御し、網膜における脂質過酸化、タンパク質ニトロ化、DNA酸化のマーカーを減少させました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 要するに、ALAは抗酸化防御を強化し、RGCを直接保護することで、マウスの緑内障の進行を遅らせたのです (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

ラットの視神経圧挫モデル（緑内障の側面を模倣する急性損傷）では、予防的なALA注射がRGC生存率を39%増加させました（損傷後に投与された場合は約28%） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ALA治療を受けたラットは、網膜におけるRGC数が有意に高く、神経保護因子（エリスロポエチン受容体および神経栄養因子-4/5）の発現が上方制御されていました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). これらの知見は、ALAが視神経損傷に対して神経保護効果があることを強調しています。すなわち、RGCの生存を促進し、内因性修復経路を活性化する可能性があります。

#### 他の抗酸化物質との相乗効果

ALAは単独で作用するのではなく、ビタミンや他の抗酸化物質と相乗効果を発揮します。酸化されたビタミンCとグルタチオンを再生し、全体の抗酸化ネットワークを強化することができます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 実験条件下では、ALAとビタミンEを併用すると、単独で投与した場合よりも酸化マーカーの減少が大きくなりました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). ALAとビタミンCおよびE（加えてインスリン治療）を組み合わせた動物研究では、糖尿病モデルにおける脳脂質完全性の保護が示されました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 緑内障に特化した6か月の臨床試験では、患者にR-ALAとビタミンC/E、ルテイン、ゼアキサンチン、亜鉛、銅、DHA（オメガ3脂肪酸）を含むサプリメントが投与されました。この治療法は、全身の抗酸化能力（総抗酸化状態の向上）を有意に増加させ、脂質過酸化物を減少させ、有害事象なく、緑内障患者の眼の健康パラメータを安定化させました (www.sciencedirect.com). 患者は涙液機能の改善とドライアイ症状の軽減を報告しており、ALAと共抗酸化物質が眼表面にも利益をもたらす可能性を示唆しています (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com).

オメガ3脂肪酸もALAを補完する可能性があります。いくつかのグループは、緑内障患者が血漿DHAレベルが低いことを指摘しており、DHAとビタミンによる補給は視野指標を改善しました (www.sciencedirect.com). これらのデータを総合すると、ALAとビタミンE/Cまたはオメガ3を組み合わせた多成分抗酸化戦略が、神経血管網膜に対して相加的な保護作用を発揮する可能性を示唆しています (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

内皮および血管への影響

血管機能不全と視神経灌流の低下は、緑内障において重要です。ALAの血管保護作用は、視神経の健康をサポートする可能性があります。糖尿病および代謝性疾患モデルにおいて、ALAは内皮機能を回復させます。例えば、高脂肪食を与えられた老齢糖尿病ラットは、一酸化窒素（NO）欠損と内皮機能不全を発症しますが、ALA治療は酸化損傷マーカー（マロンジアルデヒド、ニトロチロシン）の上昇を「完全に逆転」させ、血管機能不全と微量アルブミン尿を改善しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). このメカニズムには、内皮型一酸化窒素合成酵素（eNOS）の再結合とNOの生体利用能の増加が関与していました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 同様に、慢性間欠性低酸素（睡眠時無呼吸および血管ストレスのモデル）にさらされたマウスにおいて、食事性ALA（0.2% w/w）は内皮機能不全を逆転させ、eNOSのアンカップリングを防ぎました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). ALAはこれらの動物において全身の酸化ストレスと炎症を低下させ、NOシグナル伝達を維持しました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

同様に、眼においては、ALAは眼血流と毛細血管の健康を改善する可能性があります。実際、微小循環の改善は、糖尿病性神経障害（小さな神経血管が損傷を受ける）におけるALAの利点として提唱されているメカニズムの一つです (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). これらの血管への影響は、視神経への栄養と酸素の供給を維持し、緑内障性損傷の進行をさらに遅らせるのに役立つ可能性があります。緑内障における眼灌流に関する直接的な研究は不足していますが、ALAの既知の血管拡張作用と抗酸化作用の相乗効果は、緑内障に関連する神経血管保護的役割を示唆しています。

動物モデルとヒトデータ

動物データは、緑内障様病態におけるALAの神経保護的役割を強く支持しています。前述の通り、緑内障モデルマウスにおけるALAによる慢性抗酸化療法は、RGC生存率を増加させ、網膜の酸化ストレスを減少させました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 急性損傷モデルでは、視神経圧挫後のRGC数をALAが有意に維持しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). これらの構造的結果は、細胞レベルでの損傷の進行を遅らせる能力を示しています。

ヒトにおいては、エビデンスははるかに限られています。緑内障の視野進行や視神経構造のためにALAを特異的に検証した大規模な無作為化臨床試験は実施されていません。あるオープンラベル研究では、緑内障患者にALA含有サプリメント（前述の通り）を6か月間投与し、酸化ストレスマーカーの改善を伴う安定した眼の測定値が示されました (www.sciencedirect.com). 視野については具体的に報告されていませんが、著者らは緑内障パラメータの「安定化」を指摘しています (www.sciencedirect.com). 基本的に、6か月間で疾患の悪化は見られず（進行性緑内障の予想に反して）、副作用も報告されていません (www.sciencedirect.com).

別の関連するヒト試験では、多発性硬化症患者の急性視神経炎に対して高用量の経口ALA（1日1200mgを6週間）が研究されました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). その対照試験では、ALAは安全で良好な忍容性を示しましたが、神経保護を実証するには検出力が不足しており、網膜神経線維層の薄化に有意な差は見られませんでした (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 特筆すべきは、ALAを投与した場合でも、罹患眼のRNFLは24週間で約108 µmから約79 µmに薄化しました（プラセボ群と同程度） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

現在、ALAが緑内障患者の視野を回復させたり、視神経損傷を逆転させたりすることを示す証拠はありません。その使用に関するほとんどの支持は、他の神経変性疾患との類似性に基づいています。それでも、ヒト試験における有害事象の欠如（および代謝性疾患における長期使用の実績）は有望です (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com). 患者の視機能や構造的維持に何らかの利益があることを確認するためには、適切にデザインされた緑内障試験が必要となるでしょう。

糖尿病性神経障害と加齢との関連

アルファリポ酸は、緑内障と酸化ストレスや代謝ストレスを共有する病態である糖尿病性感覚運動神経障害において十分に研究されています。複数の試験とメタアナリシスは、ALA（通常1日600〜1200mg）が神経障害症状と神経機能を改善することを示しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 例えば、糖尿病性神経障害における経口ALAの大規模メタアナリシスでは、おそらくグルコース利用の促進と微小循環の改善を通じて、疼痛スコアと感覚障害の有意な減少（用量依存的）が報告されています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 静脈内ALA（600〜1200mg）も、神経伝導回復を加速することが繰り返し示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). これらの結果は、代謝性疾患における神経の健康を増進するALAの役割を浮き彫りにしています。そのメカニズム（酸化ストレスの軽減、血流の改善）は、緑内障で必要とされるものと直接的に類似しているため、神経障害に関する文献はALAが神経保護剤であることを補強しています。

加齢の観点から見ると、ALAは老化保護の抗酸化物質と見なされています。前述の通り、細胞内ALAは加齢とともに減少し、細胞を酸化損傷に対してより脆弱にします (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 補給は加齢に伴う衰退を改善すると提唱されています。実際、Nrf2を活性化し、グルタチオンの加齢に伴う喪失を逆転させることで、ALAは老化の古典的な特徴に対抗します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 加齢動物モデルにおける慢性ALA治療は、認知機能と網膜機能の改善にも関連付けられています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). この関連性は、高齢の緑内障患者において、ALAが疾患特異的な酸化ストレスと加齢に伴う抗酸化能力の一般的な低下の両方に対処する可能性を示唆しています。

安全性と投与量の考慮事項

アルファリポ酸は、研究された用量において一般的に忍容性が高いです。1日あたり最大1200mgの経口投与量は試験で安全に使用されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 例えば、視神経炎の研究では、1日1200mgを6週間投与し、良好なコンプライアンスと重篤な有害事象なしで実施されました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 同様に、緑内障サプリメント試験（ALAを他の栄養素と組み合わせたもの）では、6か月間で治療関連の副作用は報告されていません (www.sciencedirect.com). ALAの一般的な軽度な副作用には、胃腸の不調や皮膚の発疹が含まれることがありますが、これらはまれです。

特異な安全性上の問題は、低血糖のリスクです。グルコース取り込みを促進することにより、ALAは血糖値を低下させる可能性があります。より稀ですが、ALAは感受性の高い個人においてインスリン自己免疫症候群（IAS）に関連付けられています。IASは、自己抗体がインスリンに結合し、血糖変動性の低血糖を引き起こす病態です。複数の症例報告（主に東アジアからのもの）では、ALAサプリメントの開始から数週間後に重度の低血糖を発症し、高インスリン抗体価を示す患者が記述されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). これらの患者はしばしばHLA-DR4対立遺伝子を保有しており、ALAの中止後に回復しました。保健当局は、このまれではあるが深刻な反応に注意を促しています。ALAは、遺伝的素因を持つ人々にインスリン自己免疫性低血糖を誘発する可能性があります (www.canada.ca). したがって、特定の民族（例：アジア系）の患者、または既知の自己免疫疾患を持つ患者は、ALAを服用する場合は厳重に監視する必要があります。特に糖尿病患者は、低血糖治療を受けている場合は低血糖に注意する必要があります。全体として、これらの事象は稀ですが、認識しておくことが重要です。

臨床における投与量は通常、1日300mgから1200mgの範囲です。糖尿病性神経障害では、1日600mgが一般的であり、効果があるようです (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 試験では1日最大1800mgまで検討されており、用量依存的な効果も一部で示されています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 神経保護のためには、多くの研究者が経口で1日600〜1200mgを推奨しています。ALAのR-エナンチオマー（活性型）は一部のサプリメントで利用可能ですが、ほとんどの臨床研究ではラセミALAが使用されています。半減期が短いため、一部の専門家は高用量を分割して投与しています（例：1日2回600mg）。緑内障の最適な投与量は確立されていませんが、神経障害および神経保護試験との類推から、良好な忍容性があれば1日600〜1200mgが妥当であると考えられます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 緑内障患者における数ヶ月以上の長期使用は十分に研究されていません。

要するに、ALAの安全性プロファイルは良好です。ヨーロッパでは糖尿病性神経障害に承認されており、最小限の問題で長期使用されてきました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 稀な低血糖を除けば、主要な毒性は知られていません。常に、腎臓病や肝臓病の患者は、高用量の抗酸化療法を受ける前に注意し、医師に相談する必要があります。

結論

アルファリポ酸は、緑内障において有望な神経血管サポートの可能性を秘めた多面的な抗酸化化合物です。前臨床研究では、ALAが緑内障モデルにおいて網膜の酸化損傷を有意に軽減し、網膜神経節細胞を保護し、神経輸送を改善することが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). また、糖尿病モデルにおいて内皮機能と一酸化窒素シグナル伝達を回復させ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), 視神経灌流への利点を示唆しています。ALAの他の抗酸化物質（ビタミンC/E、DHA）との相乗効果は、その保護効果をさらに増幅させる可能性があります (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). さらに、糖尿病性神経障害におけるALAの実証された有効性と、老化経路（Nrf2とグルタチオンを介して）への関与は、広範な神経保護的役割を示唆しています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

しかし、緑内障患者における臨床データは乏しいのが現状です。ALA含有サプリメントを用いた限定的なヒト試験では、安定した眼の状態と良好な忍容性が報告されています (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)が、視野喪失の進行を遅らせたり、構造的改善をもたらしたりする決定的な証拠はまだありません。しかし、その優れた安全性プロファイル（素因のある個人におけるまれな低血糖を除く）と理論的根拠を考慮すると、ALAは緑内障の補助療法として検討される可能性があります。ALAが実際に緑内障の進行を遅らせたり、標準治療を増強したりするかどうかを判断するためには、今後の無作為化試験が必要です。それまでは、患者と臨床医は、ALAの潜在的な抗酸化作用の利点と、特に低血糖のリスクがある人々におけるその最小限のリスクを比較検討すべきです (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.canada.ca).