Ácidos Gordos Ómega-3 no Glaucoma: Inflamação e Saúde Ocular

O glaucoma é uma neuropatia ótica progressiva frequentemente impulsionada pela pressão intraocular (PIO) elevada e neuroinflamação crónica. Em contraste, os ácidos gordos polinsaturados (AGPI) ómega-3 – nomeadamente o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosahexaenoico (DHA) – dão origem a mediadores pró-resolução especializados (SPMs). Os SPMs (incluindo resolvinas, protecinas e maresinas) desativam ativamente a inflamação e promovem a cicatrização dos tecidos. Pesquisas emergentes sugerem que os SPMs derivados de EPA/DHA podem melhorar o fluxo de saída do humor aquoso pela rede trabecular, atenuar a inflamação retiniana e apoiar a saúde dos vasos sanguíneos no glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com). Este artigo revê como estes mecanismos podem influenciar a pressão ocular e os neurónios da retina, analisa os ensaios clínicos sobre suplementos de ómega-3 no glaucoma (com foco na PIO, função visual e fluxo sanguíneo ocular) e conecta os resultados oculares com descobertas mais amplas sobre longevidade e saúde cardiovascular. Finalmente, discutimos a segurança dos suplementos, as fontes de ómega-3 de peixe vs. algas e as preocupações com o controlo de qualidade.

Mecanismos: SPMs, Resolução da Inflamação e o Olho

Fluxo de Saída Trabecular e Regulação da PIO

A rede trabecular (RT) é o sistema de drenagem do olho para o humor aquoso. No glaucoma, as células da RT são frequentemente danificadas pelo stress oxidativo e pela inflamação (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os SPMs derivados de ómega-3 podem contrariar a inflamação crónica: eles mudam as células imunes de um modo pró-inflamatório para um modo de cicatrização, reduzem as citocinas (e.g. TNF-α, IL-6) através da inibição do fator nuclear-κB (NF-κB), e revertem o dano tecidual (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com). Na RT, isso poderia significar menos disfunção endotelial e uma resistência ao fluxo de saída mais normal. Por exemplo, estudos pré-clínicos (embora ainda não em pacientes com glaucoma) mostram que lipoxinas e resolvinas protegem o endotélio microvascular e promovem a vasodilatação através do aumento do óxido nítrico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Se ações semelhantes ocorrerem na RT ou no canal de Schlemm, a drenagem aquosa pode melhorar, tendendo a diminuir a PIO. De facto, foi demonstrado em ratos que o ómega-3 na dieta melhora a facilidade de fluxo de saída trabecular e diminui a PIO relacionada com a idade, apoiando este mecanismo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuroinflamação Retiniana

O glaucoma envolve inflamação “estéril” na retina e na cabeça do nervo ótico. Células gliais ativadas (astrócitos/micróglia) secretam mediadores inflamatórios que matam as células ganglionares da retina (CGRs) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os SPMs são potentes anti-inflamatórios: os metabolitos de DHA e EPA (resolvinas da série D e E, protecinas, etc.) promovem a resolução da neuroinflamação (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em tecidos oculares, lipídios pró-resolução têm demonstrado preservar fotorrecetores e CGRs em modelos de lesão. Por exemplo, a lipoxina A₄ (um SPM derivado de AA) injetada em olhos de ratos reduziu a morte de células retinianas e restaurou a função dos fotorrecetores em modelos degenerativos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Da mesma forma, a resolvina D1 atenua as respostas de citocinas retinianas e protege contra lesões da retina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Embora os ensaios diretos sobre glaucoma estejam pendentes, estes resultados sugerem que a ingestão de EPA/DHA pode limitar a inflamação retiniana de baixo grau observada no glaucoma, complementando a redução da PIO.

Função Vascular e Perfusão Ocular

O glaucoma também está associado à desregulação vascular e à redução do fluxo sanguíneo ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os SPMs e os ómega-3 são bem conhecidos por apoiar os vasos sanguíneos. Em estudos cardiovasculares, a ativação do recetor de SPM no endotélio reduz a adesão de leucócitos e o stress oxidativo, restaura o óxido nítrico e melhora a vasodilatação (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, a resolvina E1 e outras melhoram a função endotelial e reduzem a inflamação vascular, prevenindo assim a aterosclerose em modelos animais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por analogia, no olho, os SPMs podem ajudar a prevenir o vasospasmo e a apoiar a autorregulação na cabeça do nervo ótico. Clinicamente, isso pode traduzir-se numa melhor pressão de perfusão ocular (a pressão arterial líquida no olho) e menos danos isquémicos às CGRs. Embora os ensaios diretos de ómega-3 no fluxo sanguíneo ocular sejam limitados, os benefícios vasculares em dados mais amplos sugerem um mecanismo plausível para a melhoria da perfusão do nervo ótico em pacientes com glaucoma que tomam ómega-3 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Evidência Clínica: PIO, Visão e Saúde Ocular

Modulação da PIO

Vários ensaios testaram se os suplementos orais de ómega-3 podem diminuir a PIO. Num estudo controlado por placebo com adultos normotensos, 3 meses de óleo de peixe (~1000 mg de EPA + 500 mg de DHA por dia) reduziram significativamente a PIO em cerca de 0,7 mmHg, versus um ligeiro aumento no grupo placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De forma semelhante, em pacientes com glaucoma pseudoexfoliativo, a ingestão de ómega-3 também diminuiu a PIO (embora os detalhes variem conforme a dose) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estas descobertas alinham-se com modelos animais onde dietas ricas em ómega-3 melhoraram a facilidade de fluxo de saída. No entanto, outros estudos mostram resultados mistos: alguns ensaios não relatam nenhuma alteração significativa na PIO. Por exemplo, um pequeno ensaio em pacientes com hipertensão ocular encontrou apenas uma tendência não significativa para uma pressão mais baixa após o óleo de peixe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). As discrepâncias provavelmente surgem de diferenças nas populações de pacientes (e.g. normotensos vs. glaucoma vs. pseudoexfoliação), dosagens, duração e medicamentos concomitantes. No geral, faltam dados ao nível de meta-análise, mas os ECRs existentes sugerem que a suplementação adequada de ómega-3 pode exercer um efeito modesto na redução da pressão em alguns indivíduos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Função Visual e Progressão

Uma questão ainda mais relevante é se os ómega-3 preservam a visão no glaucoma. Um ensaio preliminar recente administrou a pacientes com glaucoma de ângulo aberto (GAA) um suplemento de EPA/DHA (de óleo de ovas de arenque derivado de algas) durante 3 meses (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O grupo ómega-3 experimentou uma pequena mas estatisticamente significativa melhoria na média do desvio do campo visual (MD) em comparação com os controlos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em termos práticos, isso significou um ganho modesto nos índices de campo, sugerindo uma perda mais lenta de CGRs. Houve também uma tendência para uma menor deterioração no desvio padrão do padrão (PSD), outra medida do campo visual (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Importante, estes benefícios ocorreram sem problemas de segurança significativos; não foram observados efeitos adversos na PIO ou nos parâmetros sanguíneos. No entanto, como se tratou de uma avaliação de curto prazo, não cega e com poucos sujeitos, os resultados devem ser interpretados com cautela. Outros relatórios clínicos apoiam sinais neuroprotetores: por exemplo, pacientes com glaucoma a tomar óleo de peixe mais antioxidantes relataram melhor sensibilidade ao contraste e espessura da camada de fibras nervosas da retina ao longo de 6-12 meses num estudo (ainda não publicado).

Nem todos os ensaios encontram benefícios. Algumas séries de casos e um estudo controlado em glaucoma de pressão normal não mostraram melhoria nos campos visuais ou na espessura da camada nervosa após os ómega-3 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diferenças no desenho do estudo (e.g. observação vs. duplo-cego, óleo de peixe vs. fosfolipídios enriquecidos, dieta basal, uso de medicamentos para baixar a PIO) podem explicar resultados conflitantes. Em suma, os dados humanos iniciais são intrigantes, mas não definitivos. Eles sugerem que os ómega-3 podem atrasar a progressão do glaucoma para além da redução da PIO – possivelmente através de efeitos neuroprotetores e anti-inflamatórios – mas são necessários ensaios maiores e mais longos.

Perfusão Ocular e Fluxo Sanguíneo

Pouquíssimos estudos diretos mediram as alterações na perfusão ocular com ómega-3. Um pequeno ensaio cruzado em adultos saudáveis encontrou ligeiras melhorias nos parâmetros do fluxo sanguíneo retiniano após doses elevadas de EPA/DHA, mas não atingiu significância (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Em pacientes com glaucoma, a lógica é que qualquer redução da inflamação sistémica e da disfunção endotelial pode melhorar a perfusão da cabeça do nervo ótico. De facto, sabe-se que o óleo de peixe diminui a viscosidade do sangue e melhora a flexibilidade dos glóbulos vermelhos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), o que deve ajudar a microcirculação. Alguns autores também observam que a pressão arterial reduzida pelo ómega-3 (geralmente alguns mmHg) poderia paradoxalmente diminuir a pressão de perfusão, a menos que a PIO também seja reduzida. O efeito líquido no fluxo sanguíneo ocular permanece, portanto, incerto. No geral, a evidência é limitada e mista; alguns pequenos estudos de imagem sugerem melhores índices de perfusão, mas outros não encontram alterações (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Concluímos que o ómega-3 pode melhorar modestamente a circulação coroide e retiniana, mas faltam ensaios dedicados à perfusão ocular.

Evidência Cardiovascular e de Longevidade

É instrutivo conectar as descobertas oculares com a literatura mais ampla sobre ómega-3, saúde cardiovascular e expectativa de vida. Muitas grandes meta-análises indicam que uma maior ingestão de ómega-3 de cadeia longa (de peixe ou suplementos) está associada a menores riscos de eventos cardiovasculares e mortalidade. Por exemplo, uma meta-análise de 2022 com mais de 136.000 participantes descobriu que a suplementação de ómega-3 reduziu modestamente os principais eventos cardiovasculares (RR≈0,94) e a morte cardíaca (RR≈0,92) em comparação com os controlos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No entanto, os efeitos na mortalidade por todas as causas foram geralmente nulos em ensaios clínicos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em contraste, estudos de coorte agrupados sobre a ingestão de peixe/ómega-3 mostram associações significativas com a longevidade. Uma meta-análise de 1 milhão de pessoas descobriu que o consumo elevado de peixe ou DHA/EPA previa uma mortalidade por todas as causas ≈6–14% menor (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ainda mais forte, uma revisão guarda-chuva concluiu que a ingestão de peixe tem uma “associação benéfica” com a mortalidade por todas as causas e por doenças cardiovasculares, e até mesmo com a degeneração macular relacionada com a idade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Estas descobertas sugerem que populações com um status de ómega-3 mais elevado tendem a viver mais tempo e a sofrer menos doenças relacionadas com a idade, incluindo doenças oculares. Isso serve de pano de fundo: se os ómega-3 de cadeia longa ajudam os vasos sanguíneos e limitam a inflamação crónica sistemicamente (e no nervo ótico), também podem atrasar a neurodegeneração no glaucoma. Inversamente, os ensaios sobre glaucoma nulos ou negativos ecoam os resultados mistos dos ensaios de desfecho cardiovascular (como VITAL, STRENGTH). Em resumo, a evidência total implica que qualquer benefício do ómega-3 para o glaucoma é provavelmente modesto – semelhante ao seu impacto modesto nas doenças cardíacas – mas potencialmente importante como um adjuvante à terapia padrão.

Segurança, Fontes e Considerações de Qualidade

Dosagem e Efeitos Colaterais: Os suplementos de ómega-3 são geralmente seguros. Grandes ensaios não mostraram efeitos adversos graves – o risco de hemorragia por diluição do sangue é negligenciável em doses usuais (≤3 g/dia) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Doses elevadas de EPA/DHA podem aumentar ligeiramente o colesterol LDL em algumas pessoas, mas isso é incomum e geralmente superado pelos benefícios cardiovasculares. Os estudos sobre glaucoma não relataram efeitos colaterais significativos ao longo de meses de uso (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Óleo de Peixe vs. Óleo de Algas: Os pacientes podem escolher óleo de peixe (de peixes gordos como o salmão) ou óleo de algas (extraído de microalgas) para EPA/DHA. Ambos fornecem os mesmos nutrientes, mas com contrapartidas. O óleo de algas é diretamente rico em DHA/EPA, vegano e naturalmente livre de poluentes oceânicos (mercúrio, PCBs). Os óleos de peixe de alta qualidade passam frequentemente por purificação e testes, mas vestígios de contaminantes continuam a ser uma preocupação. Notavelmente, os suplementos de algas evitam por completo a questão da “contaminação de peixes oleosos”. Um ECR descobriu que o DHA/EPA de algas produz níveis sanguíneos comparáveis aos do óleo de peixe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), confirmando a bioequivalência. Portanto, as fontes de algas são uma boa opção para vegetarianos ou para aqueles preocupados com o mercúrio. Por outro lado, o óleo de peixe é geralmente mais barato por grama de EPA/DHA e muitas vezes contém rácios EPA:DHA mais elevados (algumas algas são maioritariamente DHA). As marcas modernas de óleo de peixe geralmente rotulam o conteúdo de EPA e DHA; muitos ECRs usaram misturas de EPA:DHA de ~2:1, mas uma proporção ideal para a saúde ocular não está estabelecida.

Controlo de Qualidade: Uma cautela crítica é a qualidade do suplemento. Ao contrário dos medicamentos prescritos, os suplementos dietéticos são pouco regulamentados. Estudos encontraram uma variabilidade alarmante nos produtos de óleo de peixe. Por exemplo, uma análise de dezenas de suplementos de venda a retalho mostrou que metade excedia os limites voluntários de oxidação, o que significa que os óleos estavam rançosos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na África do Sul e na Nova Zelândia, mais de 80% dos óleos de peixe testados estavam oxidados além das recomendações (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Essa degradação não só reduz a potência do ómega-3, como pode produzir radicais livres nocivos. Os consumidores devem, portanto, escolher marcas respeitáveis testadas por terceiros (e.g. certificação USP ou NSF). Os óleos de algas também passam por processamento industrial, mas tendem a ser mais frescos e estáveis, uma vez que são frequentemente vendidos em cápsulas revestidas ou congelados após a colheita.

Conclusão

Em resumo, os mediadores pró-resolução derivados de EPA/DHA são promissores como uma estratégia adjuvante no glaucoma. Ao auxiliar a resolução da inflamação, podem proteger o sistema de fluxo de saída trabecular, preservar os neurónios da retina e apoiar o fluxo sanguíneo ocular. Os dados clínicos iniciais sugerem uma redução modesta da PIO e potenciais benefícios no campo visual com a suplementação crónica de ómega-3, embora os resultados variem entre os estudos. Estas descobertas oculares espelham o panorama mais amplo: os ómega-3 conferem pequenos mas significativos benefícios cardiovasculares e correlacionam-se com menor mortalidade em estudos populacionais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Importante, os suplementos de ómega-3 são geralmente seguros, especialmente quando os contaminantes e a oxidação são controlados. Os ómega-3 derivados de algas oferecem uma alternativa limpa e sustentável ao óleo de peixe, com bioequivalência demonstrada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Em última análise, embora os ómega-3 não sejam um substituto para a terapia de redução da PIO, podem complementar o tratamento do glaucoma, visando a inflamação subjacente e os fatores vasculares. Os oftalmologistas devem considerar as dietas atuais dos pacientes e o estado do ómega-3, particularmente em subtipos de glaucoma com componentes vasculares ou inflamatórios conhecidos. São necessários futuros ensaios em larga escala para confirmar os benefícios a longo prazo na progressão do glaucoma e para estabelecer a dosagem ótima. Enquanto isso, recomendar suplementos de ómega-3 de alta qualidade (preferencialmente de baixa oxidação) é razoável, dado o seu perfil geral de segurança para a saúde e os potenciais benefícios duplos para a saúde ocular e cardiovascular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

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